Норма и патология эякулята

Каждой лаборатории рекомендуется установить собственные пределы нормы для каждого показателя спермы. По данным ВОЗ, сперма считается нормальной, если она соответствует следующим критериям.

Объем 2,0 мл и более

рН 7,2-7,8

Концентрация сперматозоидов 2 х 106 сперматозоидов/мл и более

Общее количество сперматозоидов 40 х 106 сперматозоидов/мл и более

Подвижность 50% и более с поступательным движением (то

есть категории а и б) или 25 % и более с

быстрым линейным поступательным движением

(то есть категория а) в течение 1 часа после

сбора проб

Морфология 50% и более сперматозоидов с нормальной

морфологией

Жизнеспособность 50% и более живых, неокрашенных

Лейкоциты Менее 1 х 106мл

Цинк (общий) 2,4 мкмоля или более на каждый, эякулят

Лимонная кислота (общая) 52 мкмоль (10 мг) пли более на каждый эякулят

Фруктоза (общая) 13 мкмоль или более на каждый эякулят

Тест РСА Менее 10% сперматозоидов с прилипшими к

ним частичками

Тест с иммунными шариками Менее 10% сперматозоидов с прилипшими к

ним шариками

Итак, по данным ВОЗ, в 1 мл эякулята должно содержаться не менее 20 млн. сперматозоидов. Следовательно, дальнейшее уменьшение концентрации сперматозоидов расценивается как олигозооспермия.

Наличие в 1 мл эякулята свыше 200 млн сперматозоидов определяется как полизооспермия. Повышенная сперматогенетическая активность семенных канальцев яичка приводит к появлению сперматозоидов с низкой оплодотворяющей способностью.

В том случае, если в эякуляте обнаруживаются только мертвые спермии, и они не могут быть оживлены, то такое состояние определяется термином «некрозооспермия».

При полном отсутствии в эякуляте спермиев выделяют два состояния:

1) азооспермия, при которой в эякуляте отсутствуют спермин, но обнаруживаются клетки сперматогенеза;

2) аспермия, при которой в эякуляте отсутствуют и спермин, и клетки сперматогенеза.

Азооспермия характерна для секреторной формы бесплодия, при которой наблюдается угнетение сперматогенеза на различных стадиях. Это подтверждается нахождением в эякуляте тех или иных клеток сперматогенеза.

Аспермия характерна для экскреторной формы бесплодия и связана с двусторонней обтурацией семявыносящих протоков при нормальной генеративной функции яичек. Однако аспермия может указывать и на полное отсутствие сперматогенного эпителия в канальцах яичек. Для установления истинной причины патоспермии в таких случаях показана биопсия яичка.

Большое количество дегенеративных форм спермиев (свыше 30%) определяется термином «тератозооспермия». По данным ВОЗ, в эякуляте должно содержаться не более 50% дегенеративных форм сперматозоидов.

Нередко наблюдается лишь нарушение подвижности спермиев — астеиозооспермия. При этой патологии количество малоподвижных или неподвижных форм превышает 30%.

При отсутствии эякулята после полового акта (асперматизм) у больных исследуют осадок мочи, в котором могут быть обнаружены спермин вследствие заброса эякулята в мочевой пузырь

Пробы на пенетрационную способность спермиев. Если возникают сомнения в несовместимости шеечной слизи и спермы, то исследуют посткоитальный тест. Обследуемая женщина приходит через 1-2 часа после полового акта, которому предшествовало воздержание от половой жизни в течение 4-5 дней. Берут каплю содержимого из шеечного канала и влагалища. При положительной пробе Шуварского-Гунера в шеечной слизи можно определить от 5 до 15 и более подвижных спермиев. Отсутствие спермиев или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательную пробу. При отрицательной пробе необходимо поставить пробу in vitro. Эта проба проводится в срок предполагаемой овуляции. Для этого берут каплю свежей спермы диаметром 3 мм и такую же каплю шеечной слизи. Расстояние между каплями должно быть равно 3 мм. Капли покрывают покрывным стеклом. При положительной пробе спермин проникают через границу слизи, при отрицательной — этого явления не наблюдается.

Чтобы выяснить причину отрицательного анализа (в эякуляте или секрете), пользуются перекрестным пенетрационным тестом. Исследуемый эякулят мужа соединяют с секретом посторонней женщины. Если спермин проникают в этот секрет, то причиной являются патологические изменения у жены. Если секрет жены приводится в соприкосновение со спермой постороннего мужчины, и его спермин проникают в этот секрет, то больным является муж. Если оба теста дают отрицательный результат, то к бесплодному браку «причастны» оба супруга, то есть имеется неполноценность как спермиев, так и секрета влагалища.

Тест на совместимость спермы с цервикальной слизью (КСЦС). Целью данного анализа является выявление в сперме и цервикальной слизи антиспермальных антител.

Для этого на один конец предметного стекла наносится небольшое количество предовуляторной цервикальной слизи (около 10-50 мкл) и приблизительно равное количество свежей спермы. На другой конец предметного стекла наносится капля той же спермы. Препараты покрываются покровными стеклами и инкубируются во влажной чашке Петри при комнатной температуре. Через 30 минут определяют процент быстро колеблющихся сперматозоидов. Неподвижные или медленно колеблющиеся сперматозоиды в расчет не принимаются. К фракции колеблющихся сперматозоидов следует отнести колеблющиеся и медленно продвигающиеся вперед сперматозоиды с перемежающимся поступательным движением.

Интерпретация результатов:

а — отрицательный: 0-25% колеблющихся сперматозоидов;

б — слабоположительный: 26-50% колеблющихся сперматозоидов (тест следует повторить);

в — положительный: 51-75% колеблющихся сперматозоидов;

г — высокоположительный: 76-100% колеблющихся сперматозоидов.

Если тест на совместимость дает положительный результат, то для того, чтобы определить, присутствуют ли антитела в сперме или цервикальной слизи, следует провести тесты с донорскими спермой и слизью.

Гормональные исследования. Достоверным показателем внутрисекреторной функции мужских половых желез является определение содержания тестостерона и эстрадиола в плазме крови и суточной моче, а также суммарных 17-КС и их фракций. Для изучения патогенеза заболеваний мужских половых желез большое значение имеет также определение ФСГ и ЛГ в крови.

Наиболее перспективными и точными являются иммунологические методы определения гормонов, основанные на связи антигенов с антителами. Комплекс «антиген-антитело» преципитируется в осадок вторым (антиглобулиновым) антителом. По калибровочной кривой, составленной на основании стандартов, высчитывается содержание гормона в пробе.

Очень важное значение придается определению ингибина В в крови мужчин. Ингибин продуцируется клетками Сертоли и ингибирует освобождение ФСГ из передней доли гипофиза. При совместном определении ингибин В и ФСГ являются лучшими индикаторами адекватного или нарушенного сперматогенеза. Низкая концентрация ингибина указывает на угнетение сперматогенеза.

Биопсия яичка дает возможность определять степень патологического процесса или дегенеративных изменений в яичке, способность герминтативного эпителия к регенерации и судить о состоянии межуточной ткани, характеризующей эндокринную активность яичек. Она позволяет проводить дифференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной формами аспермий и решать вопрос о показаниях к оперативному лечению стерильности.

Пункционную биопсию яичка можно использовать для получения сперматозоидов при вспомогательных репродуктивных технологиях. Информацию о сперматогенезе можно получить при инцизионной биопсии.

Открытая биопсия яичка может проводиться в амбулаторных условиях с соблюдением всех правил асептики. Ассистент двумя руками прижимает яичко к коже мошонки. Под местной инфильтрационной анестезией производят разрез кожи мошонки длиной 2,5 см и оболочек до появления в разрезе белочной оболочки яичка. Последнюю вскрывают лезвием бритвы на протяжении 1,5-1,6 см. Выбухающую паренхиму яичка иссекают с частью белочной оболочки. Образовавшийся небольшой дефект ушивают 1-2 тонкими кетгутовыми швами. Такие же швы накладывают на оболочки яичка и кожу мошонки.

Для гистологического исследования кусочки ткани фиксируют фиксатором Ценкера, Буэна или нейтральным формалином, заключают в парафин, срезы толщиной в 4-5 мкм окрашивают гематотоксином и эозином, применяют также окраску по Ван-Гизону, по Маллори, по Фельгену и др.

При секреторном бесплодии обычно наблюдается картина сперматогенеза на одном из этапов или же его отсутствие. У некоторых больных, несмотря на наличие анатомически неизмененных яичек и полное отсутствие клинических данных, обнаруживается хронический орхит. Сперматогенез в большинстве канальцев заторможен на различных стадиях, местами определяются гибель и отторжение в просвет клеток семенного эпителия, уменьшение количества сперматогоний, картина интратубулярной «уборки» мертвых сперматогенных клеток путем фагоцитоза. В значительной части канальцев определяйся гиалинизация базальных мембран, интратубулярный и перитубулярный склероз. У больных с экскреторно-обструкционным нарушением оплодотворяющей способности в биопсийном материале обычно обнаруживаются все стадии сперматогенеза. Это дает возможность решить вопрос о показаниях к оперативному лечению, заключающемуся в пластике семявыносящего протока.

При гистологическом исследовании обращают внимание на межуточную ткань. Увеличение клеток Лейдига в размерах, изменение их формы (они становятся овальными или круглыми), уменьшение зернистости, посветление цитоплазмы, появление в ней большого количества вакуолей (пенистая цитоплазма) являются признаками снижения их функциональной активности.

После того как при гистологическом исследовании биоптата яичка окончательно решен вопрос об оперативном вмешательстве, больному можно произвести генитографию для установления места облитерации семявыносящих путей в основном при подозрении на непроходимость в уретропетальном направлении.

Генитография. Под этим исследованием подразумевают получение комбинированного контрастного рентгенологического изображения семенного пузырька, семявыносящего протока и придатка яичка. Генитографию проводят под местной анестезией путем пункции семявыносящего протока, извлеченного из небольшого разреза у корня мошонки. В просвет семявыносящего протока вводят две иглы с затупленными концами в тестипетальном и уретропетальном направлениях. При исследовании вводят 20% сергозин. При рентгенографии устанавливается уровень сужения или облитерации семявыносящего протока, определяется состояние начального отдела семявыносящего протока, хвоста придатка, семенных пузырьков. Активный воспалительный процесс мочеиспускательного канала и придаточных половых желез является противопоказанием для проведения генитографии.