2015-10-13
596
"___"______________200 __г.________час.
(дата и время взятия материала)
В лабораторию________________________________________________________________________
Ф.,И.,О.,____________________________________Возраст_____________________________________
Медицинская карта №______________учреждение____________________________________________
Отделение_______________Палата______________Участок________________________________
Адрес постоянного места жительства (временно с указанием ф.,и.,о., у которого проживает обследуемый________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз, дата заболевания____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент, бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование___________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое, спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот, секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др.
|
|
|
___________________________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указать, откуда получен материал)
Цель и наименование материала исследования:_______________________________________________
___________________________________________________________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляемого материал_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Патологический материал доставляется медицинским работником в лабораторию.
Минздрав РБ
Медицинская
Документация
Наименование учреждения Форма № 058/у
________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Экстренное извещение
