Чи притягався(лась) протягом року до адміністративної відповідальності

Державна прикордонна служба України

_______________________ регіональне управління

______________________________ прикордонний загін

Відділ прикордонної служби _______________________

^{(найменування підрозділу органу охорони державного кордону та його місце знаходження, телефон, факс, e-mail)}

ПРОТОКОЛ

Про адміністративне правопорушення

Серія _________№ _______________

«___» ____________20___ року місто (село) ___________________

Я, ____________________________________________________________________________________,

(повна назва посади, звання, прізвище, ім’я, по батькові особи, яка склала протокол)

_______________________________________________________________________________________

на підставі ст. 254-256 КУпАП склав цей протокол про те, що громадянин(ка):._______________________

________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)}

вчинив(ла) адміністративне правопорушення _________________________________________________________

^{(місце, час вчинення і суть адміністративного правопорушення,}

________________________________________________________________________________________________________

^{частина статті та стаття Кодексу України про адміністративні правопорушення, згідно з якою настає адміністративна відповідальність)}

________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відомості про особу, яка притягається до адміністративної відповідальності:

Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Дата, місце народження ______________________________________________________________________________

Місце проживання _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Місце роботи, посада ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Чи притягався(лась) протягом року до адміністративної відповідальності ___________________

_______________________________________________________________________________________ ^{число, місяць, рік, яким органом, за що, вид стягнення}

Документ, що посвідчує особу ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

^{(вид, серія, номер, ким і коли виданий)}

Гр._______________________________________________роз’яснено його (її) права, передбачені частиною першою статті 63 Конституції України та частиною першою статті 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення:

особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів своєї сім'ї чи близьких родичів;

має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання, при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження, оскаржити постанову по справі.

Відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних» гр._____________________________ надано згоду на обробку його (її) персональних даних, зазначених у цьому протоколі.

_____________________________________________________________ _________________________

^{(підпис, прізвище та ініціали особи, яка притягається до адміністративної відповідальності) (підпис перекладача)}

Гр. ______________________ українською мовою ____________, послуги перекладача ______________

^{(прізвище та ініціали) (володіє / не володіє) (потребує / не потребує)}

Бажає давати пояснення ___________________ мовою______________________________________

^{(підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)}

Перекладач:________________________, проживає за адресою ______________________________ _____________________________________, телефон __________ Підпис перекладача _____________

Гр. _____________________________________ послуги захисника ______________________________

^{(прізвище та ініціали) (потребує / не потребує)}

Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності _____________________________

Захисник:___________________________, проживає за адресою _____________________________ __________________________________, телефон __________ Підпис захисника _________________

Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності (можуть бути додані окремо):_______________________________________________________________________________________________

^{(у разі відмови особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від пояснення про це робиться запис уповноваженою посадовою особою,} ________________________________________________________________________________________________________

^{яка склала протокол)}

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підпис особи, яка притягається до

адміністративної відповідальності _____________________ Підпис перекладача _______________________

До протоколу додаються: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Свідки (за наявності):

1. _____________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання, підпис)}

2. _____________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання, підпис)}

Потерпілі (за наявності): ______________________________________________________________________________

^{(прізвища, імена та по батькові, місця проживання, підписи)}

Гр.__________________________________________ повідомлено, що розгляд справи про адміністративне правопорушення відбудеться «____» ________________ 20___ року о «____» годині «____» хвилин у приміщенні __________________________________________________________________________

^{(найменування органу, уповноваженого розглядати справи про адміністративні правопорушення)}

Уповноважена посадова особа, що склала протокол: _______________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, підпис)}

Зі змістом протоколу ознайомлений(а) зрозумілою мені мовою. Примірник протоколу про адміністративне правопорушення мною отримано «____»_________________ 20___ року

____________________________________________________ _______________________

^{(прізвище та ініціали, підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності) (підпис перекладача)}