Державна прикордонна служба України

_______________________ регіональне управління

______________________________ прикордонний загін

Відділ прикордонної служби _______________________

^{(найменування підрозділу органу охорони державного кордону та його місце знаходження, телефон, факс, e-mail)}

ПРОТОКОЛ

Особистого огляду, огляду речей та вилучення речей і документів

«____» ________________ 20___ року _________________________________

^{(місце складання протоколу)}

________________________________________________________________________________________________________,

^{(посада, прізвище, ім’я, по батькові уповноваженої посадової особи, яка склала протокол)}

керуючись статтями 264, 265 Кодексу України про адміністративні правопорушення, у присутності медичного працівника та понятих:

1. _____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові медичного працівника, адреса проживання, номер телефону, підпис)

_______________________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові понятого, адреса проживання, номер телефону, підпис)

_______________________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові понятого, адреса проживання, номер телефону, підпис)

_______________________________________________________________________________________

провів (провела) особистий огляд, огляд речей ________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові особи, яку оглядали (власника речей тощо)}

Під час огляду виявлено та вилучено для тимчасового зберігання: ____________________________________

^{(вказати перелік речей, цінностей, документів, що є знаряддям або об’єктом правопорушення, їх індивідуальні ознаки, а за потреби – місця та обставини виявлення)}

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Підписи: медичного працівника _________________________, понятих: 1._____________________, 2._______________________, особи, яку оглядали (власника речей тощо) ________________________

Уповноважена посадова особа, яка проводила огляд __________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, підпис)}

Вилучені предмети зберігаються у _________________________________________________________

^{(указати місце зберігання, особу, яка прийняла предмети на зберігання, та вказати спосіб}

_______________________________________________________________________________________

^{забезпечення схоронності)}

Зміст протоколу доведено особі, яку оглядали (власнику (володільцю) речей), зрозумілою мовою.

Перекладач: _________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, адреса проживання, телефон, підпис)}

Зі змістом протоколу ознайомлений(а), копію протоколу отримав(ла): ________________________________

^{(підпис особи, яку оглядали (власника речей))}

Вилучені речі ______________________________________________________________________________

^{(підпис, прізвище та ініціали особи, яка отримала речі (документи))}

У разі відмови особи, яку оглядали (власника речей), підписувати протокол у ньому робиться запис про це.