Біографічні дані

1.1. Прізвище____________________________________________________________________________________

1.2. Ім’я_________________________________________________________________________________________

1.3. По батькові__________________________________________________________________________________

1.4. Дата і місце народження

1.5. Спец. звання_________________________________________________________________________________

1.6. Посада

1.7. На службі___________________________________________________________________________________

1.8. У займаній посаді ____________________________________________________________________________

Продовження додатка 9

1.9. Заохочення___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.10. Стягнення__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.11. Освіта (вказати що, де, коли закінчив або навчається, одержаний фах):

	Вища
	Неповна вища
	Середня
	Середня спеціальна
	Неповна середня

1.12. Військова служба (з якого до якого року, останнє військове звання, рід військ, участь у бойових діях, нагороди, поранення)

1.13. Склад сім’ї (батько, мати, сестри, брати; для одружених: дружина, діти)

1.14. Хто із родичів хворів на психічні захворювання (які)

1.15. Домашня адреса

1.16. Шкідливі звички:

	Вживання алкоголю; особиста норма-
	Паління
	Наркотики
	Нецензурна мова
	Неохайність
	Мстивість
	Балакучість
	Інші (вказати)

1.17. Перенесені тяжкі захворювання

1.18. Інші відомості

1.19.Сімейний стан_____________________________________________________

Результати соціально-психологічного вивчення

2.1. Громадська зрілість і суспільна активність

Загальна ерудиція Ставлення до подій у країні:

	Висока				Постійно цікавиться
	Середня				Іноді
	Низька				Не цікавиться

Продовження додатка 9

Моральні якості: Інші відомості

	Почуття обов’язку
	Відповідальність
	Колективізм
	Дисциплінованість
	Ретельність
	Чесність

2.2. Особливості спілкування з товаришами і поведінка в колективі:

Ставлення до старших: Ставлення до колективу:

	Шанобливе			Солідарне
	Байдуже			Байдуже
	Неуважне			Неповажне

Ставлення до себе: Реакція на критику:

	Низька самооцінка			Агресивна
	Адекватна			Байдужа
	Завищена			Адекватна
				Болюча

Культура поведінки: Інші відомості

	Тактовний
	Ввічливий
	Розв’язаний
	Грубий

2.3. Результати проведених соціометричних і соціоничних досліджень (соціальний статус, тип особистості для психологічної сумісності)

2.4. Особливості поведінки в конфліктній ситуації:

Пристосовництво

Змагання

Співробітництво

Переважний настрій:

	Бадьорість		Занепад
	Підйом		Пригніченість
	Впевненість		Страх
	Невпевненість		Агресивність
	Млявість		Збудженість

Продовження додатка 9

РЕЗУЛЬТАТИ ПСИХОДІАГНОСТИКИ

Дата	Метод, форма роботи	Результат

Показники за методиками визначення ризику суїцидальності

Дата	Методика	Результат

Индивідуальна психокорекційна

Та психопрофілактична робота

Проведення психокорекції

Дата	Форма, метод

Навчання методам саморегуляції станів людини