Додаток 2

9 10 11 12 13 14 15

до п.2.4 Інструкції

про порядок приймання,

реєстрації та розгляду

в органах і підрозділах

внутрішніх справ України

заяв і повідомлень про

злочини, що вчинені або

готуються

ПРОТОКОЛ

усної заяви (повідомлення) про злочин

"____"_____________ 200 __ р.

Я, __________________________________________________________

(посада, звання, прізвище і ініціали працівника міліції)

з дотриманням вимог статей України прийняв заяву (повідомлення)

від ______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, посада,

__________________________________________________________________

місце роботи і проживання заявника)

__________________________________________________________________

про ______________________________________________________________

(злочин, що вчинений або готується)

Гр. ____________________________ попереджений про кримінальну

(прізвище, ініціали заявника)

відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо

неправдиве повідомлення про вчинення злочину _____________________

(підпис заявника)

Гр. __________________________________ заявив:

(прізвище, ініціали)

1. Обставини події (дата, час, місце): ______________________

__________________________________________________________________

2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку суму, чи є вона для потерпілого значною, яким способом злочинці заволоділи майном (проникнення у житло чи інше приміщення, напад, вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо було проникнення, то яким шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення вікна, через кватирку, іншим способом); яке майно викрадене, де воно було, наявність документів, які затверджують придбання і вартість втраченого майна, його прикмети, коли і де придбано: ____

__________________________________________________________________

3. Чи застосовувалося до заявника фізичне насильство або погроза його застосування, у чому це конкретно виявилось, які предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо) використовувалися під час нападу? Якщо було вимагання майна чи права на нього або вчинення будь-яких дій майнового характеру з погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень, пошкодження майна тощо, то в чому конкретно виявилися ці дії?

__________________________________________________________________

4. Чи заподіяні кому-небудь які-небудь тілесні ушкодження, до якого медичного закладу звертався, де він розташований, чи перебував на стаціонарному або амбулаторному лікуванні?

__________________________________________________________________

5. Чи бачив особу, яка вчинила злочин, чи може її впізнати,

за якими прикметами? _____________________________________________

__________________________________________________________________

6. Чи підозрюється хто-небудь у вчиненні злочину? Якщо так,

то з якої причини, вказати відомості про цю особу: _______________

__________________________________________________________________

7. Чи були очевидці вчинення злочину, що відомо про них? ____

__________________________________________________________________

8. З моїх слів записано вірно _______________________________

(дата і підпис заявника)

Примітка. Заявник має право отримати від керівництва органу внутрішніх справ, де прийнято заяву, роз’яснення з приводу прийнятого за ним рішенням як на особистому прийманні, так і письмово.

Протокол-заяву прийняв: ____________________________________

(підпис працівника міліції)

Перший заступник начальника

Головного штабу МВС України

полковник міліції В.М.Овсієнко

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: