Дилатированный чашечно-лоханочный комплекс дает отчетливое эхонегативное изображение на фоне эхопозитивной клетчатки почечного синуса и потому выявляется без особых трудностей

Следует только иметь в виду, что расширение лоханки может наступить не сразу, а через 4-6 часов с момента острой окклюзии, а иногда (в 5% случаев) даже спустя 14 часов. Это диктует необходимость проведения повторных ультразвуковых исследований.

Кроме того, надо помнить, что расширение лоханки может быть связано не с окклюзией верхних мочевых путей, а с иными причинами. Для дифференциации этих состояний необходимо учитывать как другие данные ультразвукового исследования, так и особенности клинической картины.

В неясных случаях можно использовать так называемую диуретическую пробу с внутривенным введением 2 мл 1% раствора лазикса. Если это почечная колика, то при повторном исследовании через 5 мин будет отмечено нарастание дилатации верхних мочевых путей проксимальнее места препятствия и усиление болей.

Мочеточниковые выбросы при обычном пассаже мочи по мочеточникам и при физиологическом наполнении мочевого пузыря происходят с частотой 2-4 в мин. При полной окклюзии верхних мочевых путей мочеточниковые выбросы на стороне поражения отсутствуют, а на противоположной, наоборот, оказываются более частыми и сильными. При неполной обструкции мочеточниковые выбросы на стороне поражения все-таки регистрируются. Однако эти выбросы заметно отличаются от нормальных — они более длительные, медленные, малой интенсив­ности. Число их бывает приблизительно в два раза меньше, чем на противоположной стороне. Эта методика дает очень важную информацию, которую раньше получали только при хромоцистоскопии. Однако необходимо наполнение мочевого пузыря в достаточно точном объеме (150-300 мл), что бывает сложно при выраженном болевом синдроме.

Гораздо более сложным является установление при ультразвуковом исследования характера окклюзии мочевых путей. Правда, ситуацию несколько упрощает то обстоятельство, что в клинической практике в подавляющем большинстве случаев обтурирующей структурой оказываются мочевые конкременты. Отображаются они типичной эхографической картиной: наличием гиперэхогенного образования, дающего акустическую тень. При этом возможна визуализация камней любого химического состава, в том числе и рентгенонегативных. В почках без труда обнаруживаются камни величиной более 5 мм. Визуализация камней меньших размеров нередко представляет сложности. Обусловлено это тем, что такие конкременты по своим акустическим характеристикам приближаются к плотности центрального эхокомплекса почки, на фоне которого они находятся. И все-таки, при использовании ультразвуковых аппаратов высокого разрешения чувствительность метода в выявлении камней почек размерами более 5 мм может достигать 90%.

Поскольку почечная колика возникает, как правило, при локализации конкремента в мочеточнике, то его исследование должно быть особенно тщательным. Начинать его целесообразно с осмотра почки на стороне боли. Прежде всего внимание необходимо обратить на состояние чашечно-лоханочного комплекса. Даже небольшое расширение лоханки и чашек будет свидетельствовать о наличии мочеточниковой обструкции, причиной которой, вероятнее всего, является камень. Поиск местоположения конкремента является следующей задачей исследования. Однако необходимо помнить, что отсутствие расширения чашечно-лоханочного комплекса не является доказательством отсутствия мочеточниковой обструкции и уретеролитиаза. Исследуя почку, необходимо оценить состояние синуса почки и перинефральной клетчатки, а изучая чашечно-лоханочный комплекс, необходимо тщательно осмотреть пиелоуретеральный сегмент, в котором нередко фиксируются камни.

При отсутствии конкремента в этом отделе внимание целесообразно сосредоточить на исследовании дистальной трети мочеточника, так как большинство камней останавливается именно на этом уровне, конкретно в интрамуральном и юкставезикальном отделах и в устье мочеточника. Однако для проведения такого исследования необходимо наличие хотя бы небольшого количества мочи в мочевом пузыре. Повышает выявляемость конкрементов такой локализации использование трансректатьного у мужчин и трансвагинального у женщин исследования. При трансвагинальном сканировании целесообразно изменить ориентацию датчика на экране аппарата: его сканирующую поверхность следует расположить в нижней части экрана, что позволяет легче ориентироваться в местоположении устьев и дистальных отделов мочеточников. При отсутствии камней в дистальной части исследуются средний и проксимальный отделы мочеточника. В целом, чувствительность традиционного В-режима в диагностике уретеролитиаза, конечно, ниже, чем нефролитиаза, и не превышает 50%.

Возможности метода в диагностике уролитиаза существенно повышает использование допплерографии с целью обнаружения допплеровского мерцающего артефакта. Речь идет о том, что в режиме цветового картирования плотные, преимущественно кальцийсодержащие структуры (конкременты, обызвествления) дают своеобразное окрашивание позади них. Эта полоса обычно занимает зону акустической тени и представляет собой постоянно меняющуюся смесь различных цветов, представленных полярными участками цветовой шкалы. Такой цветовой след достаточно часто обнаруживается даже у мелких (1—3 мм) камней, которые не визуализируются в В-режиме. В режиме спектральной допплерографии этот феномен сопровождается характерным резким треском, а сам спектр представляет собой множественные вертикальные линии, уходящие в бесконечность

Частота визуализации артефакта зависит от рентгеновской плотности камней, а его выраженность увеличивается при изменении параметров сканирования: повышении уровня мощности на передаче и/или усилении на приеме. У камней почек он выявляется в 90%, у камней мочеточников — в 83%. Применение цветового допплеровского картирования улучшает эффективность диагностики уролитиаза в целом на 15%. Наибольшее диагностическое значение выявления мерцающего артефакта отмечено при локализации камней в средней трети мочеточ­ников и в юкставезикальном отделе, где диагностика конкрементов при этом увеличивается соответственно на 38 и 20% [Громов А.И. и Кубова С.Ю., 2003].

Во избежание ошибок и гипердиагностики уролитиаза следу­ет иметь в виду, что картина, сходная с мерцающим артефактом камней, может формироваться газом кишечника. Дифференциация этих артефактов между собой возможна на основании следующих особенностей. Артефакту, возникающему от газа, свойственна быстрая изменчивость и нестабильность, что обусловлено перистальтикой кишечника, а также окрашивание в виде множественных отдельных цветовых полос в отличие от целостного мерцающего артефакта от конкремента. Кроме того, нужно иметь в виду, что не каждый конкремент дает мерцающий артефакт, и, естественно, отсутствие данного артефакта не может быть свидетельством отсутствия конкремента в данном месте.

Таким образом, ультразвуковой метод, в принципе, способен предоставить полную информацию для установления диагноза почечной колики, хотя это возможно не всегда. В неясных случаях данные эхографии могут предопределить дальнейшую тактику лучевого исследования. Если конкременты в верхних мочевых путях не обнаруживаются и отсутствуют признаки их окклюзии, то почечная колика маловероятна и следует подумать о других острых заболеваниях живота и таза.

Наиболее эффективным методом лучевой диагностики при обследовании больных с подозрением на почечную колику является компьютерная томография, которая чрезвычайно эффективна в установлении причин происхождения болевого приступа, степени нарушения оттока мочи из почек, уровня окклюзии верхних мочевых путей. Безусловно, необходимо стремиться к выполнению исследования в спиральном режиме, который исключает ситуацию, когда мелкий камень мочеточника может быть «пропущен».

При пошаговой компьютерной томографии, где каждый срез выполняется на фоне очередной задержки дыхания, которые могут отличаться по глубине вдоха, применение определенных режимов также позволяет исключить возникновения «слепых зон». Сканирование дистального отдела мочеточника следует выполнять в тазовом режиме с шагом томографии 0,4 см и толщиной скана 0,5 см. Для сканирования проксимальной и средней третей мочеточника приемлем абдоминальный режим с шагом томографии 0,8 см и толщиной скана 1,0 см.

. К.А. Сытник (2004) рекомендует проводить сканирование мочеточников, используя следующую последовательность исследования. Вначале следует выполнять сканирование, захватывающее почки и прилоханочные отделы мочеточников. При выявлении пиелоэктазии и камня диагноз может считаться установленным, и дальнейшее исследование может быть прекращено. При наличии признаков обструкции верхних мочевых путей, но отсутствии конкремента в проксимальном отделе целесообразно продолжить сканирование нижней трети мочеточника снизу вверх от шейки мочевого пузыря, где вероятность обнаружения его наибольшая, и только при отсутствии конкремента и там переходить к сканированию средней трети мочеточника. Эта методика позволяет добиться экономического эффекта (за счет уменьшения времени исследова­ния) и снижает лучевую нагрузку на больного,практически без снижения точности исследования.

В выявлении конкрементов нативная спиральная компьютерная томография является методом выбора, так как ее чувствительность и специфичность приближаются к 100%. Отчетливое отображение получают даже камни размером 1—3 мм. Хорошо визуализируются конкременты любого химического состава. Обусловлено это тем, что их рентгеновская плотность (более + 100НU) значительно превышает плотность мягких тканей. Таким образом, в компьютерно-томографическом отношении негативных камней почек и мочевых путей не существует, то есть если при спиральной компьютерной томографии конкременты в мочеточнике не выявлены, необходимо искать другую причину болевого синдрома. На основании денситометрических характеристик компьютерная томография позволяет предположительно высказаться о химической структуре конкретного конкремента, что, в частности, важно для проведения литотрипсии. Плотность выше +450НU свойственна оксалатам и фосфатам, ниже +450НU — уратам.

n Наряду с прямой визуализацией конкрементов в мочеточнике компьютерная томография с достаточно высокой точностью и достоверностью позволяет выявлять целый ряд патологических изменений, сопровождающих острую окклюзию верхних мочевых путей. Основными из них являются:

n пиелокаликоэктазия;

n уретероэктазия;

n просачивание жидкости из лимфатической системы почки или за счет пиелосинусной экстравазации в паранефральную и парауретеральную клетчатку, что отображается ее тяжистостью в виде линейных структур с повышенными денситометрическими показателями;

n скопление жидкости в паранефральной клетчатке;

n отек почечной паренхимы, проявляющийся увеличением размеров почки, утолщением капсулы и нечеткостью ее конту­ров, снижением денситометрических показателей.

n отек слизистой оболочки почечной лоханки в виде ее двухконтурности и повышения денситометрических характеристик.

n Частота и выраженность всех этих изменений имеет четкую зависимость от продолжительности окклюзии верхних мочевых путей.

При компьютерной томографии в месте расположения кам­ня вокруг него часто (80%) определяется мягкотканый ободок толщиной 2—4 мм, обусловленный отеком стенки мочеточника. Наличие такого ободка оказывает существенную помощь в дифференциальной диагностике камней мочеточника и флеболитов малого таза, симулирующих камни в дистальной части мочеточ­ников. Для флеболитов данный симптом не характерен. Им свойственен симптом «хвоста кометы», представляющий собой отображение участка вены длиной в несколько миллиметров вслед за плотным флеболитом. В пользу флеболита говорит также отсутствие его смещаемости при дыхании и при различной степени заполнения мочевого пузыря.