Двигательная активность

Зависимость (полностью, частично, независим) Замечания	Да нет
Применяются ли приспособления при ходьбе Замечания	Да нет
Существуют ли сложности при ходьбе Замечания	Да нет
Как далеко может ходить по отделению Замечания	Да нет
Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-го человека, без посторонней помощи Замечания	Да нет
Ходьба пешком с помощью 2-х человек, с помощью 1-го человека, без посторонней помощи Замечания	Да нет

Сон, отдых

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь) Спит в кровати_________в кресле___________ Замечания	Да нет
Число подушек__________________ Замечания	Да нет
Нуждается в отдыхе в кровати Как долго	Да нет
Трудности Замечания	Да нет

Способность одеваться, раздеваться, выбрать одежду, личная гигиена

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания	Да нет
Имеются ли трудности при раздевании при одевании Замечания	Да нет
Зависимость при одевании и раздевании Замечания	Да нет
Пользуется ли помощью Замечания (какая помощь необходима)	Да нет
Имеется ли выбор одежды Замечания	Да нет
Заботится ли о своей внешности Замечания	Да нет
Способность выполнять самостоятельно мытье всего тела принятие ванны одевание ухаживание за полостью рта	Да нет
Гигиена рта (состояние рта) Состояние кожи (язвы, сухость) Произвести оценку риска развития прилежней Замечания Имеются ли давление на костные выступы Замечания	Да нет

Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела_________________ повышена, понижена В момент обследования t___________________^оС

Да Нет

Способность поддерживать безопасную окружающую среду

Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность Замечания	Да нет
Имеются ли какие-нибудь двигательные или сенсорные отклонения (недостатки) Замечания	Да нет
Имеются ли какие-либо трудности в понимании Замечания	Да нет
Ориентирован ли во времени и пространстве Замечания	Да нет
При необходимости провести оценку риска падения Замечания	Да нет

Потребность трудиться и отдыхать

Трудоспособность сохранена Замечания	Да нет
Есть ли потребность в работе Замечания	Да нет
Приносит ли работа удовлетворение Замечания	Да нет
Увлечения Замечания	Да нет
Предпочтительный вид отдыха Замечания	Да нет
Есть ли возможность отдыхать Замечания	Да нет
Есть ли возможность реализовать свои увлечения Замечания	Да нет