Субъективное обследование

Причина обращения: _______________________________________________

Мнение больного о своем состоянии __________________________________

Ожидаемый результат _______________________________________________

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________

(подчеркнуть)

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Жалобы пациента:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:

(история заболевания)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae:

(история жизни)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Духовный статус:

_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________

Социальный статус:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост ______________________________________________________________

Вес _______________________________________________________________

Температура _______________________________________________________

Состояние кожи и слизистых:

►тургор, влажность ________________________________________________

►цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

►дефекты (пролежни) есть, нет (локализация) ____________________

►отеки есть, нет (локализация) ____________________

Лимфоузлы (видимое увеличение) есть, нет (локализация) _______________

__________________________________________________________________

Костно-мышечная система.

►деформация скелета есть, нет __________________________________

►деформация суставов есть, нет __________________________________

►атрофия мышц есть, нет __________________________________

►мышечная сила (снижена, удовлетворительна)_________________________

Дыхательная система.

Изменение голоса __________________________________________________

Число дыхательных движении ________________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное____________________ да, нет ______________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _____________

Грудная клетка

►Экскурсии (в полном объеме ограничены) ____________________________

►Асимметричность да, нет _________________________________________

Мокрота __________________________________________________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический, какой) есть, нет _____________________________

Аускультация легких:

►дыхание (везикулярное, жесткое)

►хрипы (наличие, отсутствие)

Сердечно-сосудистая система.

Аускультация сердца: тоны звучные, приглушенные (подчеркнуть)
Сердечный ритм правильный, аритмия (подчеркнуть)
Пульс:

- одинаковый на обеих руках да, нет ________________________________

- ритм ____________________________________________________________

- частота __________________________________________________________

- напряжение ______________________________________________________

- наполнение _______________________________________________________

- дефицит пульса да, нет ___________________________________________

АД на обеих руках: левая _____________________ правая ________________

Желудочно-кишечный тракт.

Глотание: нормальное, затрудненное

Съемные зубные протезы есть, нет ________________________________

Язык обложен да, нет _________________________________

Живот:

►обычной формы да, нет ________________________________

►увеличен в объеме: метеоризм, асцит ________________________________

►ассиметричен да, нет ________________________________

Поверхностная пальпация:

►мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки _________________

►болезненность есть, нет ____________________________________

Симптом Щеткина – Блюмберга (отрицательный, положительный)

(подчеркнуть)

Характер рвотных масс ______________________________________________

Стул: (поносы, запоры. Норма) (подчеркнуть)

Характер каловых масс:

цвет ______________________________________________________________

консистенция ______________________________________________________

наличие крови _____________________________________________________

наличие слизи ______________________________________________________