Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Общая характеристика

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) вот уже 30 лет занимает первое место среди заболеваний, ведущих к потере зрения. По результатам недавно проведенного датскими учеными когортного исследования, в типичном североевропейском обществе ежегодно ожидаются 6100 новых случаев обнаружения ВМД на поздних стадиях и 605 случаев слепоты на миллион жителей. Приходится опасаться, что в будущем в результате демографических изменений этот показатель повысится, т.к. по прогнозам ВОЗ в 2025 году во всем мире будет насчитываться 1,2 миллиарда человек старше 60 лет [8]. На основании результатов исследования «UK MRC диагностика и лечение у пожилых людей» («UK MRC Trial of Аssessment and Management of Older People») главным фактором риска развития ВМД является возраст. Были выявлены также и другие важные причины развития заболевания, такие как катаракта и глаукома. Результаты показали, что почти у 50% участников исследования в возрасте 75-69 лет и у 90% в возрасте старше 90 лет ВМД была основной причиной слепоты (Evans 2004) [12].

Впервые ВМД была описана Отто Хаабом в 1885 г.

Известно, что 90% информации о внешнем мире человек получает посредством органа зрения. Для формирования изображения окружающих предметов необходимо, чтобы свет прошел через преломляющие среды глаза и достиг сетчатки, а именно – макулярной области [1].

Macula lutea, или «желтое пятно», в переводе с латыни, находится в сетчатке приматов и названо так из-за своего цвета. Оно располагается вокруг fovea и содержит лютеин и зеаксантин. [11].

В макуле происходят фотохимические процессы преобразования световой энергии в нервный импульс с его дальнейшим распространением по волокнам зрительного нерва в затылочную зону коры головного мозга, где формируется зрительный образ соответствующего рассматриваемого предмета. Макула является зоной наиболее активной зрительной деятельности. Несмотря на ее небольшой размер (диаметр 6 мм), именно в ней сосредоточено наибольшее количество фоторецепторов – около 92 млн. палочек и 4,6 млн. колбочек. В центральной части макулы находятся исключительно колбочки, которые отвечают за восприятие цвета и обеспечивают функцию центрального зрения. На периферии сетчатки расположены палочки – рецепторы сумеречного зрения. Поступление всех питательных веществ, необходимых для построения новых фоторецепторов, и удаление использованного рецепторного материала происходит с участием пигментного эпителия. При нормальном функциональном состоянии пигментного эпителия осуществляется непрерывный процесс синтеза, уничтожения и выведения компонентов системы фоторецепторов. Ежедневно примерно 100 дисков мембран фоторецептора подвергаются фагоцитозу клетками пигментного эпителия [1].

ВМД – это многофакторное заболевание, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические процессы в макулярной области сетчатки, характеризуется прогрессирующим течением с развитием слепоты. 90-95% больных ВМД на начальных стадиях развития заболевания предъявляют жалобы на «затуманивание» зрения, нарушение восприятия контуров окружающих предметов, их искривление и искажение – «метаморфопсии». С прогрессированием болезни возникает более выраженное нарушение центрального зрения, что вызывает сложности при чтении (в центре поля зрения появляется пятно с размытыми контурами). С течением времени человек перестает различать мелкие детали, длительное время еще сохраняется восприятие грубых контуров и резких контрастов освещения, а в конечном итоге развивается слепота. ВМД требует комплексного длительного, почти постоянного лечения [1].

Одним из направлений предотвращения формирования возрастной макулярной дегенерации может быть исключение или, хотя бы ограничение интенсивности лучей синей части спектра. Однако сделать это практически невозможно, потому что они присутствуют в обычном солнечном свете. Особенно следует отметить, что с возрастом плотность макулярного пигмента уменьшается, и включается «фатальный» механизм: плотность пигментного эпителия уменьшается – увеличивается количество друз – накапливается липофусцин – увеличивается инсоляция лучами синего спектра – развиваются дистрофические очаги в макуле. Особенно быстро эти процессы проходят у голубоглазых, тучных, курящих людей. Близорукость и дальнозоркость, диабетическая ретинопатия, глаукома, катаракта (особенно после ее удаления), воспалительные заболевания глаз, некоторые наследственные заболевания создают условия не только для более быстрого, но и более раннего возникновения макулярной дегенерации [1].

Патогенез развития возрастной макулярной дегенерации

На сегодняшний день патогенез развития возрастной макулярной дегенерации сетчатки полностью до конца не изучен. Имеются предположения, что одним из основных механизмов развития ВМД является патологическое воздействие окислительного стресса. Ткани глаза непрерывно подвергаются агрессивному воздействию синего спектра солнечного света. В результате фотоокисления образуются синглетная форма кислорода и его свободные радикалы, вызывающие различные повреждения клеток, такие как окисление липидов, разрушение белков, повреждение ДНК. В норме свободные радикалы присутствуют в нашем организме, но их количество поддерживается на невысоком уровне благодаря наличию антиоксидантных ферментов, таких как супероксиддисмутаза, каталаза и многие другие. С возрастом активность антиокислительной системы защиты понижается, ухудшается обмен веществ, что приводит к состоянию, при котором количество свободных радикалов значительно превышает уровень защитных систем, и ткани становятся уязвимыми к разрушению. Свободные радикалы также обладают сродством к ненасыщенным жирным кислотам – главному компоненту клеточных мембран фоторецепторов. В пигментном эпителии образуются и откладываются неразрушаемые высокомолекулярные полимеры с высоким содержанием липофусцина – пигмента старости [7, 11]. Эти полимерные структуры называются друзами сетчатки. Друзы могут быть твердыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия). В дальнейшем появляется субретинальная неоваскулярная, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань. Друзы – это один из первых клинических признаков возрастной макулярной дегенерации. Друзы содержат липофусцин, в состав которого входят специальные молекулы. Эти молекулы особо чувствительны к синему спектру видимого света и при его воздействии оказывают целевое токсическое действие на рецепторы сетчатки и прогрессирование дистрофических изменений в ней. Поэтому накопление друз приводит к развитию дистрофических изменений макулярной области, в первую очередь, к гибели фоторецепторов [1].

Предполагается, что в развитии возрастной макулярной дегенерации важную роль играет также накопление липофусцина в пигментном эпителии сетчатки. На культуре клеток пигментного эпителия сетчатки показано, что антиоксиданты лютеин, зеаксантин, ликопин и α – токоферол в значительной степени уменьшают образование липофусцина [11].

Клиническая картина

ВМД может протекать в двух формах – экссудативной и сухой.

С ухая (атрофическая, неэкссудативная) форма ВМД встречается у 90% больных, характеризуется длительным медленно прогрессирующим течением с постепенным нарушением зрительных функций. Друзы сетчатки при этой форме – округлые или овальные светло-желтые очаги небольшого размера с нечеткими границами. Наблюдается атрофия пигментного эпителия сетчатки – слоя пигмента, расположенного под сетчаткой.

Влажная (экссудативная) формавстречается лишь у 10% больных ВМД, является финальной стадией сухой формы заболевания, характеризуется быстро прогрессирующим течением и резким снижением остроты зрения. Происходит неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных неоваскулярных мембран (ХНВМ - хориоидальная неоваскулярная мембрана). Появляется экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окруженная субретинальным или ретинальным кровоизлиянием. Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искаженными или отсутствовать. Рубцовая стадия данной формы – дисковидный рубец (результат развития фиброзной ткани). Экссудативная или влажная форма макулярной дегенерации в настоящее время больше хирургическая, чем терапевтическая проблема.

Лечение

Лечение возрастной макулярной дегенерации проводят амбулаторно. Атрофическая форма.

В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением. Необходимо соблюдать диету с высоким содержанием витаминов А, Е, С, каротина, а также цинка. Витамины А, Е, С и каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения. Назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, проводят стимуляцию сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением.

Экссудативная форма

Возможно применение транспупиллярной лазерной термотерапии центральной зоны сетчатки; лазерной терапии с внутривенным введением фотосенсибилизаторов (визудин); лазерной коагуляции сетчатки в центральной зоне. При неоваскуляризации — прямая лазерная коагуляция субретинальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции — 21% случаев, 43% — при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки. Флюоресцентная ангиография обычно позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и возможно ли излечение от неё. Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% — в пределах первого года после лечения, обычно в первые 6 мес. Лечение лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертензии. Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; однако это может приводить к немедленному ухудшению зрения. Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора. Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения. Параллельно с лазерным лечением следует проводить общую и местную дегидратационную терапию.

Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями было доказано снижение риска возникновения и прогрессирования ВМД при комбинированном приеме следующих антиоксидантов: оксикаротиноидов – лютеина и зеаксантина, витамина С, витамина Е, цинка и селена [7, 8, 2].

Лютеин и зеаксантин в лечении ВМД

Главными компонентами макулярного пигментного эпителия являются каротиноиды лютеин и зеаксантин, которые формируют «фильтр» и защищают фоторецепторы от избыточного воздействия токсичных для них лучей синего спектра света (поглощают 40-60% его интенсивности). Кроме того, эти вещества обладают свойствами антиоксидантов и способствуют выведению из пигментного эпителия сетчатки свободных радикалов и продуктов метаболизма рецепторов сетчатки [1].

Исследования показали, что механизм защитных реакций лютеина и зеаксантина, основан на антиоксидантной, поглощающей и экранирующей функциях.

Лютеин и зеаксантин препятствуют скоплению друз и развитию дистрофических изменений в макуле. Сохранность и плотность пигментного эпителия лежит в основе профилактики и лечения возрастной макулярной дегенерации. Чем плотнее макулярный пигмент, тем активнее выводятся продукты метаболизма сетчатки и тем меньше задерживается друз в макулярном пигментном эпителии [1].

Поскольку каротиноиды человеческим организмом не синтезируются, их необходимо регулярно принимать с пищей. Несмотря на то, что разные люди индивидуально реагируют на прием пищевых добавок, содержащих каротиноиды, в ходе многочисленных исследований было установлено, что после усиленного потребления эфиров лютеина или свободного лютеина в пищу можно расчитывать на значительное повышение его концентрации в крови [8].

Эпидемиологические данные о взаимосвязи уровня потребления лютеина/зеаксантина с риском ВМД представлены преимущественно в двух североамериканских исследованиях: «Beaver Dam Eye Study» и «Eye Disease Case Control Study». Помимо этого, в настоящее время проводится эпидемиологическое исследование «Eureye» в Европе (Fletcher, 2000). Данные «Eye Disease Case Control Study» показали, что потребление лютеина и зексантина с пищей в высоких дозах и, соответственно, повышенная их концентрация в сыворотке крови коррелировали с меньшим риском развития неоваскулярной ВМД (Seddon, 1994, EDCC Study Group, 1993). Напротив, результаты «Beaver Dam Eye Study» эту взаимосвязь не обнаружили (Mares–Perlman, 1995, 1996). Данный факт объясняется недостаточной дозой потребляемых каротиноидов и их более низкой концентрацией в сыворотке крови, что, видимо, было недостаточно для уменьшения риска ВМД (Mares–Perlman, 1999). В настоящее время большинство исследователей полагают, что однозначно доказать эффективность лютеина и зеаксантина в предотвращении ВМД возможно только после получения дополнительных данных с использованием различных диагностических методик. Плацебо–контролируемое двойное слепое исследование первичной профилактики ВМД может потребовать периода наблюдения более 20 лет, а также большого числа испытуемых, и поэтому представляет собой исключительно трудную задачу. Такой попыткой было открытое исследование, проведенное доктором Bone с сотрудниками в 2001 г., в котором изучалось, является ли сниженная плотность МП у пациентов с ВМД причиной или следствием заболевания. Для этого измеряли концентрацию каротиноидов в сетчатке доноров (56 пациентов с ВМД и 56 пациентов группы контроля). Сравнение между двумя группами показало, что испытуемые с более высокой концентрацией лютеина и зеаксантина в сетчатке имели на 82 % меньший риск ВМД, чем испытуемые с более низкой концентрацией. Анализ данных с помощью статистического моделирования показал достоверность предположения, что низкая концентрация лютеина и зеаксантина в сетчатке является фактором риска и, таким образом, причиной ВМД. Противоположное предположение, что разрушение лютеина и зеаксантина является следствием заболевания, статистически не подтверждается (Hammond, 2002; Bone, 2001). Помимо аспектов профилактики ВМД, в новых пилотных исследованиях изучается влияние лютеина и зеаксантина на такие характеристики, как острота зрения, темновая адаптация и контрастная чувствительность. Считается, что физико–химические свойства этих каротиноидов позволяют им оказывать такое действие. По этому вопросу уже имеются некоторые данные (Hammond, 2001). Результаты этих небольших пилотных исследований, проведенных на пациентах с дегенеративными заболеваниями глаз, свидетельствуют о том, что зрительные функции улучшаются при повышенном поступлении лютеина с питанием или с пищевыми добавками (Richer, 1999; Dagnelie, 2000; Olmedilla, 2001). Недавно получено подтверждение в одном рандомизированном плацебо–контролируемом двойном слепом исследовании. В этом исследовании 90 пациентов с ВМД в течение 12 месяцев получали либо 10 мг лютеина или комбинацию лютеина с другими микроэлементами, либо плацебо. По сравнению с группой плацебо в группе лютеина статистически значимо повышалась плотность МП, острота зрения, контрастная чувствительность и темновая адаптация (Richer, 2004).