Г у больной рецидивирование ангинозных болей, с целью исключения тромбоза стента больная направлена на КАГ

Выписка из истории болезни №7275 стационарного больного

Республика Казахстан. 050093 г. Алматы, ул. Толе би 93

Факс (3272) 279-89-98

Городской кардиологический центр

Кардиологическое отделение № 4, тел. 261-71-03

Пациент(ка): Кемелева А.

Дата рождения: 26.07.1946 г. Возраст: 68 лет.

Дата поступления: 01.10.14 г. Дата выписки: 13.10.14 г.

Дом. адрес: г. Алматы, р-н Балкаш, п. Акдала, ул. Молдагулова 42.

Дом. телефон: 93-4-74

Клинический диагноз: ИБС. Первичный с з. Q инфаркт миокардапо задне- нижней стенке от 01.09.14г. Рецидив от 29.09.14г КТ III. Тип 1. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ПКА от 01.10.14г. Артериальная гипертензия III ст. Р 4. ХСН 2Аст, III ФК (NYHA).

Жалобы при поступлении: давящие боли в области сердца, с иррадиацией в левую лопаточную область, длительностью более 20 минут, купируются нитратами на непродолжительное время, одышку при минимальной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, слабость.

Анамнез заболевания: ИБС в течении нескольких лет. Артериальная гипертензия в течение 10 лет с максимальным подъемом АД до 230/120 мм.рт.ст., АД при котором чувствует себя удовлетворительно 130/80 мм.рт.ст. Ухудшение состояния с 31.08.14г, когда стали беспокоить боли за грудиной, 01.09.14г вызвали СМП, доставлена в ЦРБ Балхашского района, где находилась с 01.09.14 с диагнозом: «ИБС, острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда», выписана 16.09.14г. Базисной терапии придерживается, принимает конкор, престариум. Данное ухудшение самочувствия в течение 3-х часов до поступления, когда стали беспокоить и нарастать боли за грудиной, одышка, чувство нехватки воздуха, слабость, в связи с чем обратилась в ГКЦ, госпитализирована в ОРИТ, c Ds: «ИБС. Первичный с з.Qзадне-диафрагмальный инфаркт миокарда от 01.09.14г. рецидив от 01.10.14г.».

01.10.14г больной проведено КАГ со стентированием ПКА.

г у больной рецидивирование ангинозных болей, с целью исключения тромбоза стента больная направлена на КАГ.

04.10.14г после стабилизации состояния больная переведена в 4 к/о.

Анамнез жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты, язвенную болезнь отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Аллергические реакции отрицает.

Объективные данные при поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание ясное, питание удовлетворительно. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферических отеков нет.

Границы сердца: правая на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритм правильный АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 68 в минуту.

Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Стул ежедневный, обычного цвета, наличие слизи, крови отрицает.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

ОАК от 01.10.14: Эритроциты 4,89·10¹²/л, Hb 143г/л, Ht 43%, Тромбоциты 285·10⁹/л, Лейкоциты 7,4·10⁹/л П/я-5, С/я- 47, Э-4, Б-0, М-10, Л-34, СОЭ- 20 мм/час.

ОАК от 08.10.14: Эритроциты 4,4·10¹²/л, Hb128 г/л, Ht 36 %, Тромбоциты 269·10⁹/л, Лейкоциты 71·10⁹/л П/я-5, С/я-50, Э-4, Б-0, М-6, Л- 35, СОЭ- 17мм/час.

рН/газы крови (01.10.14г.): РН-7,386 мм. рт. ст., РО2 -38,0 мм.рт. РСО 2-45,2 мм. рт. ст, ВЕ – 1,7.

Электролиты крови (01.10.14г.): К –4,3ммоль/л; Na –142ммоль/л; Ca –1,23ммоль/л; Cl –109ммоль/л

рН/газы крови (03.10.14г.): РН- 7,335мм. рт. ст., РО2 -37,6 мм.рт. РСО 2- 48,3мм. рт. ст, ВЕ –-0,4.

Электролиты крови (03.10.14г.): К –4,4ммоль/л; Na –139ммоль/л; Ca –1,19ммоль/л; Cl –110ммоль/л.

Биохимический анализ от 01.10.14: общий белок 73г/л, мочевина 4,4ммоль/л, креатинин 78 мг, глюкоза 4,8 ммоль/л, АЛТ 22Ме/л, АСТ 21 Ме/л, билирубин 12,8мкмоль/л, билирубин прямой 6,0мкмоль/л, холестерин 4,7 ммоль/л.

Липидный спектр от 02.10.14: холестерин 4,92 ммоль/л, ЛПВП 0,87 ммоль/л, ЛПНП 3,7 ммоль/л, триглицериды 1,57 ммоль/л, КОА4,6, риск 4,2

ВЧ СРБ от 02.10.14г: 13,8 (норма до 5).

Биохимический анализ от 02.10.14: клирекс креатининаи - 103 мл/мин,

Коагулограмма от 01.10.14: ККВ 46 '', АКТ 14'', ПИ 79 %, Фибриноген А 4,0г/л, Фибриноген Б (3+), РФМК (17,0).

Коагулограмма от 01.10.14: ККВ 3'.

Коагулограмма от 01.10.14: ККВ 3 ''

Коагулограмма от 01.10.14: ККВ 3 '

Коагулограмма от 03.10.14: ККВ 52 '', АКТ 18'', ПИ 55 %, Фибриноген А 4,6 г/л, Фибриноген Б (3+), РФМК (16,0).

Коагулограмма от 08.10.14: ККВ 48 '', АКТ 15 '', ПИ 86 %, Фибриноген А 4,1 г/л, Фибриноген Б (1+), РФМК (13,0).

Кардиомаркеры от 01.10.14: тропонин 0,199 ng/mL,

Кардиомаркеры от 01.10.14: тропонин 0,204ng/mL,

Кардиомаркеры от 02.10.14: тропонин 1,608 ng/mL,

Микрореакция от 02.10.14: отрицательный.

Анализ крови методом ИФА на антитела к ВИЧ (02.10.14г.): №1300884624- отрицательный.

Кровь на маркеры гепатита от 03.10.14: HBsAg- отрицательный, a-HBs- отрицательный,a-Hbcore total – отрицательный,a-Hbe IgG- отрицательный,a-HCV total- отрицательный.

Группа крови от 01.10.14: 0(I), Rh (+) резус-положительный.

ОАМ от 02.10.14: уд.вес-1015, белок отр, эп.пл. 5-6 в п/з, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты 0-1-2. в п/з,, бактерии отр, слизь +, оксалаты единичные, ураты отр, др. грибы отр.

Анализ кала на яйца гельминтов (05.10.14г.): отрицательная.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый с ЧСС- 55 в мин. Отклонение электрической оси влево. Гипертрофия левого желудочка. Удлинение QTинтрвала. Нарушение процессов реполяризации в миокарде-верхушка, боковая стенка. Задне-диафрагмальный субэпикардиальный с з.Q инфаркт миокарда, период неопределенный с распространением ишемии на правый желудочек. Ишемия по переднее-боковой стенке.

ЭКГ в динамике: Ритм синусовый с ЧСС 70 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Удлинение QTинтрвала. Нарушение процессов реполяризации в миокарде-верхушка, боковая стенка. Задне-диафрагмальный субэпикардиальный с з.Q инфаркт миокарда, период неопределенный с распространением ишемии на правый желудочек. Ишемия по переднее-боковой стенке прошла.

ЭКГ при выписке: Ритм синусовый с ЧСС 70 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Удлинение QTинтрвала. Нарушение процессов реполяризации в миокарде-верхушка, боковая стенка. Задне-диафрагмальный субэпикардиальный с з.Q инфаркт миокарда, период неопределенный с распространением ишемии на правый желудочек. Ишемия по переднее-боковой стенке прошла.

Осмотр ренгенхирурга от 01.10.14г: Ознакомлен с историе болезни. Больная доставлена с линикой с з. Q инфаркт миокарда. На ЭКГ:синусовая брадикардия с ЧСС 55 в минуту. Динамика з. Q инфаркта миокарда по заднее-диафрагмальной области. Тропонин -0,199. Согласно алгоритму ОКС больной показано проведение КАГ-срочная инвазивная стратегия.

ЭХОКГ от 01.10.14: МК Vmax 0,7м/с, PG 2,0 мм рт.ст., Д-регург умеренная, ОА 3,2 см, Vmax 1,1 м/с, PG 5,0 мм рт.ст., АК 1,3, ТК Vmax 0,7м/с, PG 2,0 мм рт.ст., Д-регург минимальная ЛА 2,1, Vmax м/с,регург I II степени сист. Давление 33 мм.рт.ст, движение кольца-15, клапан ЛА-200/320, RWOT- 3,1, Vmax 0,5м/с, ЛП 3,5 см, SЛП- 5,3х3,9 см,ПП-4,9х3,5, ПЖ-3,5см, КДР 5,0 см, КСР 3,7 см, КДО 119мл, КСО 58мл, УО 61 мл, ФИ 51 %, FS 26 %, ФВ по Симсону -64-69 %, ТЗСЛЖ 1,1-1,3 см, ТМЖП 1,5 см. Заключение: Расширено левое предсердие и ПЖ. Аорта. АК склерозированы. Кальцинат клапанного кольца АК. Кальцинат в основании ЗСМК. Створки МК фиброзированны. Митральная недостаточность. Регургитация умеренная. Гипоакинез в базальном медиальном переднее-септальном сегменте и отсутствие систолического прироста. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Гипертрофия МЖП и ЗС. Незначительная гипертрофия миокарда ПЖ. Глобальная сократительная функция ЛЖ в норме. В полости перикарда незначительный выпот -100 мл.

Рентгенография органов грудной клетки от 01.10.14: D- 26,7мм, ширина сосудистого пучка 50мм. Объем циркулирующей крови- не увеличен. Cor-L-16,2 см,T -16,8 см, cti-62%. Гемодинамика малого круга кровообращения- не нарушена. В легких: Хронический бронхит.

Cor: тень сердца - увеличена влево. Аорта плотная.