Дом. телефон: 394-98-83

1 2 3 4

Выписка из истории болезни №7230 стационарного больного

Республика Казахстан. 050093 г. Алматы, ул. Толе би 93

Факс (3272) 279-89-98

Городской кардиологический центр

Кардиологическое отделение № 4, тел. 261-71-03

Пациент(ка): Масюра А. И.

Дата рождения: 19.05.1922 г. Возраст: 92 лет.

Дата поступления: 29.09.14 г. Дата выписки: 13.10.14 г.

Дом. адрес: г. Алматы, ул. Коктем 3-8-48

Дом. телефон: 394-98-83

Клинический диагноз: ИБС. Повторный без з. Q передне- септальный инфаркт миокарда от 29.09.14. КТ III. Тип 1. Постинфарктный (2011г) кардиосклероз. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ПКА от 29.09.14. Артериальная гипертензия IIIст. Р 4. III ФК (NYHA). Внебольничнаая двусторонняя нижнедолевая пневмония, осложененная двусторонним плевритом. ДН 2. Анемия 1 степени неуточненного генеза. Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН 0.

Жалобы при поступлении: давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопаточную область, длительностью более 20 минут, нитраты не принимала, слабость, одышку в покое, чувство нехватки воздуха, общая слабость.

Анамнез заболевания: ИБС много лет, в 2011г перенесла ОИМ. Артериальная гипертензия в течение 6 лет с максимальным подъемом АД до 220/120 мм.рт.ст., АД при котором чувствует себя удовлетворительно 130/80 мм.рт.ст. У больной в течении 6 месяцев отмечает рецидивирующий плеврит, неоднократно проводилась плевральная пункция. Ухудшение самочувствия в течение 1 недели, когда стали беспокоить и нарастать боли за грудиной, одышка, к врачам не обращалась. 29.09.14г. в связи с нарастанием болевого синдрома, одышки, вызвала бригаду скорой помощи госпитализирована в ОРИТ ГКЦ с диагнозом: «ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, высокий риск по шкале GRACE».

29.09.14г больной проведено КАГ со стентированием ПКА.

02.10.14г после стабилизации состояния больная переведена в 4 к/о.

Анамнез жизни: В анамнезе сахарный диабет 2 типа в течение 15 лет (принимает диабетон), пупочная грыжа, хронический пиелонефрит, хронический холецистит.

Туберкулез, вирусные гепатиты, язвенную болезнь отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Аллергические реакции отрицает.

Объективные данные при поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание ясное, питание удовлетворительно. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Границы сердца: правая на 1, 0 см кнаружи от правого края грудины, левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, АД 130/90 мм.рт.ст., пульс 70 в минуту. Дыхание ослабленное, в нижних отделах не прослушивается, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, обычного цвета, наличие слизи, крови отрицает.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

ОАК от 29.09.14: Эритроциты 4,0·10¹²/л, Hb 118 г/л, Ht 34 %, Тромбоциты290 ·10⁹/л, Лейкоциты 8,0·10⁹/л,П-6, С/я-67, Э-3, Б-1, М- 7, Л-26, СОЭ- 32 мм/час.

ОАК от 02.10.14: Эритроциты 3,4·10¹²/л, Hb 105 г/л.

ОАК от 03.10.14: Эритроциты 3,4·10¹²/л, Hb103 г/л, Ht 30 %, Тромбоциты 275·10⁹/л, Лейкоциты6,2 ·10⁹/л С/я-72, Э-5, Б-0, М-10, Л- 13, СОЭ- 50 мм/час.MCV-30,1 MCH-34,4, MCHC-344.

ОАК от 05.10.14: Эритроциты 3,2·10¹²/л, Hb 100 г/л, Ht 28 %, Тромбоциты320·10⁹/л, Лейкоциты 5,7·10⁹/л П/я- 2, С/я-70, Э-8, Б-0, М-7, Л- 13, СОЭ-40 мм/час.

ОАК от 10.10.14: Эритроциты103 ·10¹²/л, Hb 3,4г/л, Ht 30%, Тромбоциты 345·10⁹/л, Лейкоциты 6,6·10⁹/л П/я-13, С/я- 53, Э-5, Б-0, М-5, Л-24, СОЭ- 55 мм/час.Микроциты-++, токсикогенная зернистость +.

рН/газы крови (30.09.14г.): РН-7,314 мм. рт. ст., РО2 -64,0 мм.рт. РСО 46,1 мм. рт. ст,.

Электролиты крови (30.09.14г.): К –3,9ммоль/л; Na –135ммоль/л; Ca –1,14ммоль/л; Cl –103ммоль/л

рН/газы крови (01.10.14г.): РН-7,347 мм. рт. ст., РО2 -49,2 мм.рт. РСО 2- 42,7мм. рт. ст,.

Электролиты крови (01.10.14г.): К –3,9ммоль/л; Na –136 ммоль/л; Ca –1,11ммоль/л; Cl –105ммоль/л

Биохимический анализ от 29.09.14: общий белок 70 г/л, мочевина 5,5 ммоль/л, креатинин 87мг, глюкоза 7,2 ммоль/л, АЛТ 12/л, АСТ 15 Ме/л, билирубин 15,0 мкмоль/л, холестерин 3,6ммоль/л.

Липидный спектр от 30.09.14: холестерин 2,79 ммоль/л, ЛПВП 0,88 ммоль/л, ЛПНП 1,8 ммоль/л, триглицериды 0,54 ммоль/л, КОА 2,2, риск2,0

Клиренс креатинина от 29.09.14г: 49,1 (норма до 90)

Высокочувствительный СРБ от 29.09.14г: 19,2 (норма до 5)

Гликемический профиль от 03.10.14: 8ч – 7,3 ммоль/л,

Анализ крови (03.10.14г.): ферритин-95,74 нг/мл

Коагулограмма от 29.09.14: ККВ 36 '', АКТ 9 '', ПИ 94 %, Фибриноген А 3,4 г/л, Фибриноген Б (2+), РФМК (13).

Коагулограмма от 30.09.14. вр02-00: ККВ 3 ',

Коагулограмма от 30.09.14. вр12-00: ККВ 3 ',

Коагулограмма от 30.09.14. вр16-00: ККВ 2 ',

Коагулограмма от 30.09.14. вр21-30: ККВ 37 '',

Коагулограмма от 30.09.14. вр03-00: ККВ 2 ',

Коагулограмма от 01.10.14. вр07-00: ККВ 53 '',