Пальпация

Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца, устанавливается наличие отеков.

Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов. Часто­та сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушеч­ного толчка или аускультации сердца

У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно ко­личеству сердечных сокращений в 1 минуту. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распростра­няется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.

Правила определения частоты пульса:

*наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, на­тощак
*ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуж­дение и физическая нагрузка приводят к повышению частоты сердеч­ных сокращений;

*ребенок сидит или лежит;

*впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой
артерии в области лучезапястного сустава. Врач при этом большим пальцем обнимает руку ребенка с тыльной стороны.
При одинаковых показателях на обеих руках во время первого осмот­ра, т.е. пульс синхронный, в дальнейшем можно определять состоя­ние пульса только на одной руке;

*такой способ малоприменим у грудных детей. У них удобнее опреде­лить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка

1 пульсовый удар — 1 сер­дечное сокращение

1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона

*считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3;

при значительном увеличении ЧСС v детей раннего возраста для облег­чения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчи­тать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.

Методика определения пульса на лучевых (А) и сонной (Б) артериях

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается:

новорожденный	120-140 (до 160)
Грудной период
5 лет
10 лет
12 лет
15 лет	70-75

Так как ЧСС уменьшается, то продолжительность сердечного цикла с возрастом ребенка увеличивается: от 0,4 сек. до 0,8 сек.

Существуют некоторые физиологические отклонения от средних норма­тивных показателей частоты сердечных сокращений:

- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения
и увеличения;

- у девочек частота пульса на 3-5 в 1 минуту больше, чем у мальчиков;

- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту
больше нормативных цифр;

- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном стра­хе и волнении, физической нагрузке; но в спокойном состоянии частота должна восстановиться через 2-3 минуты.

Как уже рассмотрено, с возрастом ребенка происходит уменьшение час­тоты пульса. Вспомним, что одновременно снижается частота дыхания.

Соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:

у новорожденного — 1: 2-2,5;

в грудном периоде -— 1: 2,5-3;

в дошкольном возрасте — 1: 3,5-4;

у школьников — 1: 4-5,

Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным (pulsus regularis) и неритмичным (pulsus irregularis). В нор­ме пульс ритмичный.

У здоровых детей от 2 до 11 лет может быть так называе­мая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается.

Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую про­бу: при остановке дыхания последняя исчезает.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии.

Различают пульс

* нормального напряжения,

*твердый (pulsus durus)

* мягкий (oulsus mollis).

Наполнение пульса — это заполнение кровью пальпируемой артерии во вре­мя систолы.

Методика определения:

Проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполня­ется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объ­ема и объема циркулирующей крови.

Различают пульс:

· удовлетворительно­го наполнения,

· полный (pulsus plenus)

· пустой (pulsus vacuus)

Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соот­ветствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, дела­ется врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполне­нии пульса.

Различают пульс:

· нормальной величины,

· большой или высокий (pulsus magnus s. altus).

· малый или низкий (pulsus parvus s. humilis).

· слабый или нитевидный (pulsus filiformis).

Равномерность:

· равномерный — p. dequalis

· альтернирующий — p. alternans

Форма:

· пульс ускоренный — p. celer

· замедленный — p.тardus

Число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца:

· пульс монокротическии — p.monocroticus

· пульс дикротический — p. Dicroticus

· уменьшение пульса на выдохе (пульс парадоксальный — p. paradoxus).

При необходимости пальпаторно исследуется пульс на височной, сон­ной,

бедренной, подколенной и артериях стоп.

Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в лежачем положении на спине;

- врач сидит справа от ребенка;

- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на
левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти
в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков

к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок.

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги пальцев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снаружи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев.

Методика определения сердечного (А) и верхушечного (Б) толчков

При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии:

1) локализация верхушечного толчка — этот по­казатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смеша­ется в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значитель­ное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятст­вует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыха­ния: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

2) распространенность (= площадь) — нормальная плошадь верхушечно­го толчка 1x1 см, у детей старшего возраста — 2x2 см;

3) высота (=величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. Кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной высоты. Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (=сила) верхушечного толчка субъективно определяется размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячива­нию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации). Показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой сердца, толщины грудной клетки. В нор ме верхушечный толчок умеренной силы.

При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:

- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;

- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного
толчка).

Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке толь­ко верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка, всего сердца и усилении сердечного толчка может быть трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.

Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обнаруживаемые визуально. Для этого указательным или средним пальцем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхно­сти голени и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравнивается. Если уг­лубление, образовавшееся при этом, сохраняется в течение ка­кого-то времени после прекращения надавливания, это является признаком скрытых сердечных отеков. В сомнительном случае можно после этого про­вести кончиком пальца вдоль по коже голени сверху вниз — ощущаемая при этом ямка тоже является признаком отеков.