double arrow

II. Расщепление тонов сердца

Основной причиной расщепления I тона сердца является несинхронное закрытие и колебания мит­рального (М) и трикуспидального (Т) клапанов. Та­кая ситуация может возникнуть, например, при бло­каде правой ножки пучка Гиса (рис.3.95), что ведет к более позднему, чем в норме, началу сокращения правого желудочка и, соответственно, к более позд­нему закрытию трехстворчатого клапана (Т).

У здорового человека митральный и трехстворча­тый клапаны также могут закрываться не синхрон­но, что сопровождается расщеплени­ем I тона.

Запомните:

1) Физиологическое расщепление I
тона отличается от патологического
расщепления значительным непосто­-
янством: во время глубокого вдоха,
когда увеличивается приток крови к
правому сердцу, трехстворчатый кла-­
пан закрывается чуть позже, в резуль-­
тате чего расщепление I тона становит­
ся хорошо заметным; во время выдоха
оно уменьшается или даже совсем ис-­
чезает.

2) Патологическое расщепление I
тона более выражено (более 0,06 сек.)
и, как правило, выслушивается и на
вдохе и на выдохе.

Раздвоение и расщепление II тона, как правило, связаны с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком или/и уменьше­нием времени изгнания крови левым желудочком, что приводит, соответст­венно, к более позднему возникно­вению пульмонального компонента или/и более раннему появлению аор­тального компонента II тона.

Рис.3.95. Расщепление 1 тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса. 1,2- правая и левая ножки пучка Гиса; 3 - блокада проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса; 4 - АВ-соединение. Возбуждение и сокращение ПЖ и, соответственно, захлопывание трехстворчатого клапана (Г) происходит значительно позже, чем сокращение ЛЖ и закрытие митрального клапана (М). В результате 1 тон оказывается расщепленным (более 0,05 с).

У здоровых молодых людей может наблюдаться непостоянное физиоло­гическое расщепление II тона: оно по­является в начале вдоха, когда увели­чивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения, что сопровож­дается небольшим удлинением време­ни изгнания крови из правого желу­дочка и более поздним появлением пульмонального компонента II тона. Наполнение же левого желудочка на вдохе уменьшается, так как часть кро­ви задерживается в сосудах малого круга. Это приводит к несколько более раннему возникновению аортального компонента II тона.

Патологическое расщепление и раздвоение II тона в большинстве слу-



III. Дополнительные тоны сердца III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 - 0,20 сек. после

II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о
стенку желудочка порции крови, перемещающейся
под действием градиента давлений из предсердия в
желудочек. У здоровых людей физиологический

III тон (рис. 3.96 а) очень тихий, слабый, низкочас­-
тотный и с трудом улавливается даже в положении
пациента лежа на левом боку. Это связано с тем, что
при хорошем диастолическом тонусе удар порции
крови из предсердия амортизируется нормально
расслабляющимся миокардом желудочка.

Любое изменение диастолического тонуса мио­карда желудочка, скорости его расслабления или увеличение объема предсердия может привести к появлению патологического III тона сердца, или протодиастолического ритма галопа.

Запомните:

Причинами появления патологического III тона (рис.3.96 б) сердца являются:

1) значительное падение сократимости (и диастоли-­
ческого тонуса) миокарда желудочка у больных с сер-­
дечной недостаточностью, острым инфарктом миокар­-
да, миокардитом и другими тяжелыми повреждениями
сердечной мышцы;

2) значительное увеличение объема предсердий (не-­
достаточность митрального или трехстворчатого кла-­
панов);

3) повышение диастолического тонуса желудочков
у пациентов с выраженной ваготонией (неврозы
сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-­
ной кишки и др.);

4) повышение диастолической регидности миокар-­
да желудочка при его выраженной гипертрофии или
Рубцовых изменениях, ведущих также к снижению
скорости диастолического расслабления.


IV тон сердца возникает во время активной систо­лы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции кро­ви из предсердия о верхний фронт крови, напол­нившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Сила такого

Рис.3.96. Основные причины возникновения III тона: физиологического (а) и патологического (б). I-поражение миокарда левого желудочка, ведущее к уменьшению скорости расслабления; 2 - увеличение объема предсердия.

гидравлического удара, в первую очередь, зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке.

У здоровых людей физиологический IV тон (рис. 3.97 а) очень тихий, низкочастотный и выслушива­ется достаточно редко, преимущественно у детей и подростков.




Запомните:

Патологический IV тон, или пресисто-лический ритм галопа (рис.3.97 б), обусло­влен, прежде всего, повышением конечно­го диастолического давления в желудочке, что наблюдается:

1) при значительном снижении сокра­-
тимости миокарда у больных с сердечной
недостаточностью, острым инфарктом
миокарда, миокардитом;

2) при выраженной гипертрофии мио-­
карда желудочков (реже), например при
стенозе устья аорты, гипертонической бо-­
лезни и т. п.

Рис.3.97. Основные причины возникновения IVтона сердца:

физиологического (а) и патологического (б).

I- повышение конечного диастолического давления в желудочке.







Суммационный галоп это трехчленный ритм же­лудочка, когда в результате резкого укорочения фа­зы медленного наполнения на фоне тахикардии па­тологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон.

Запомните:

Основные условия возникновения суммационного галопа:

1) снижение сократимости миокарда желудочков у
больных с сердечной недостаточностью и острым по-­
вреждением миокарда, ведущее с одной стороны к
уменьшению его диастолического тонуса и скорости
расслабления (III патологический тон сердца), а с дру­-
гой - к повышению конечно-диастолического давле-­
ния в желудочке (IV патологический тон сердца);

2) выраженная тахикардия, при которой происхо-­
дит резкое укорочение фазы медленного наполнения
желудочка и слияние III и IV патологических тонов
сердца.

Систолический галоп — трехчленный ритм, воз­никающий при появлении в период систолы желу­дочков (между I и II тонами) дополнительного ко­роткого тона или систолического щелчка (рис. 3.99 и 3.100).

Запомните:.

Дополнительный систолический щелчок чаще все­го обусловлен двумя причинами:

1) ударом порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в самом начале периода изгна­ния крови из левого желудочка, например, у больных с атеросклерозом аорты или гипертонической болезнью. В этих случаях регистрируется так называемый ранний систолический щелчок, аускультативно напоминаю­щий расщепление I тона (рис.3.99);


Рис.3.99. Механизм возникновения дополнительного систолического тона при уплотнении

аорты.

I - уплотненная стенка аорты: 2 - систолический тон; 3 - систола желудочков.

Рис.3.100. Механизм возникновения дополнительного систолического тона при пролапсе митрального клапана.

1 - папиллярная мыища; 2 - хорда; 3 - створка митрального клапана; 4 - систола желудочков; 5 - меюсистолическип тон.

2) пролапсом створки митрального клапана в по­лость левого предсердия (рис.3.100) в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или позд­ний систолический щелчок).


Тон (щелчок) открытия митрального клапана появ­ляется исключительно при стенозе левого атриовен-трикулярного отверстия в момент открытия створок митрального клапана (рис.3.101). В норме створки атриовентрикулярных клапанов открываются без­звучно. При сращении створок у больных митраль­ным стенозом в момент их открытия первоначаль­ная порция крови из левого предсердия под дейст­вием высокого градиента давлений в предсердии и левом желудочке с большой силой ударяет в сросши­еся створки клапана, что приводит к появлению короткого щелчка. Щелчок открытия митрального клапана лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV - V межреберьях и отделен от II тона коротким интервалом — фазой изоволю-метрического расслабления желудочков.

Запомните:

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вме­сте с хлопающим I тоном и акцентированным на легоч­ной артерии II тоном образуют своеобразную мело­дию митрального стеноза, получившую название ритм перепела и напоминающую пение перепела («спать — по — ра»).


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: