Основной причиной расщепления I тона сердца является несинхронное закрытие и колебания митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов. Такая ситуация может возникнуть, например, при блокаде правой ножки пучка Гиса (рис.3.95), что ведет к более позднему, чем в норме, началу сокращения правого желудочка и, соответственно, к более позднему закрытию трехстворчатого клапана (Т).
У здорового человека митральный и трехстворчатый клапаны также могут закрываться не синхронно, что сопровождается расщеплением I тона.
Запомните:
1) Физиологическое расщепление I
тона отличается от патологического
расщепления значительным непосто-
янством: во время глубокого вдоха,
когда увеличивается приток крови к
правому сердцу, трехстворчатый кла-
пан закрывается чуть позже, в резуль-
тате чего расщепление I тона становит
ся хорошо заметным; во время выдоха
оно уменьшается или даже совсем ис-
чезает.
2) Патологическое расщепление I
тона более выражено (более 0,06 сек.)
и, как правило, выслушивается и на
вдохе и на выдохе.
Раздвоение и расщепление II тона, как правило, связаны с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком или/и уменьшением времени изгнания крови левым желудочком, что приводит, соответственно, к более позднему возникновению пульмонального компонента или/и более раннему появлению аортального компонента II тона.
Рис.3.95. Расщепление 1 тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса. 1,2- правая и левая ножки пучка Гиса; 3 - блокада проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса; 4 - АВ-соединение. Возбуждение и сокращение ПЖ и, соответственно, захлопывание трехстворчатого клапана (Г) происходит значительно позже, чем сокращение ЛЖ и закрытие митрального клапана (М). В результате 1 тон оказывается расщепленным (более 0,05 с). |
У здоровых молодых людей может наблюдаться непостоянное физиологическое расщепление II тона: оно появляется в начале вдоха, когда увеличивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения, что сопровождается небольшим удлинением времени изгнания крови из правого желудочка и более поздним появлением пульмонального компонента II тона. Наполнение же левого желудочка на вдохе уменьшается, так как часть крови задерживается в сосудах малого круга. Это приводит к несколько более раннему возникновению аортального компонента II тона.
Патологическое расщепление и раздвоение II тона в большинстве слу-
III. Дополнительные тоны сердца III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 - 0,20 сек. после
II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о
стенку желудочка порции крови, перемещающейся
под действием градиента давлений из предсердия в
желудочек. У здоровых людей физиологический
III тон (рис. 3.96 а) очень тихий, слабый, низкочас-
тотный и с трудом улавливается даже в положении
пациента лежа на левом боку. Это связано с тем, что
при хорошем диастолическом тонусе удар порции
крови из предсердия амортизируется нормально
расслабляющимся миокардом желудочка.
Любое изменение диастолического тонуса миокарда желудочка, скорости его расслабления или увеличение объема предсердия может привести к появлению патологического III тона сердца, или протодиастолического ритма галопа.
Запомните:
Причинами появления патологического III тона (рис.3.96 б) сердца являются:
1) значительное падение сократимости (и диастоли-
ческого тонуса) миокарда желудочка у больных с сер-
дечной недостаточностью, острым инфарктом миокар-
да, миокардитом и другими тяжелыми повреждениями
сердечной мышцы;
2) значительное увеличение объема предсердий (не-
достаточность митрального или трехстворчатого кла-
панов);
3) повышение диастолического тонуса желудочков
у пациентов с выраженной ваготонией (неврозы
сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-
ной кишки и др.);
4) повышение диастолической регидности миокар-
да желудочка при его выраженной гипертрофии или
Рубцовых изменениях, ведущих также к снижению
скорости диастолического расслабления.
IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Сила такого
Рис.3.96. Основные причины возникновения III тона: физиологического (а) и патологического (б). I-поражение миокарда левого желудочка, ведущее к уменьшению скорости расслабления; 2 - увеличение объема предсердия.
гидравлического удара, в первую очередь, зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке.
У здоровых людей физиологический IV тон (рис. 3.97 а) очень тихий, низкочастотный и выслушивается достаточно редко, преимущественно у детей и подростков.
Запомните:
Патологический IV тон, или пресисто-лический ритм галопа (рис.3.97 б), обусловлен, прежде всего, повышением конечного диастолического давления в желудочке, что наблюдается:
1) при значительном снижении сокра-
тимости миокарда у больных с сердечной
недостаточностью, острым инфарктом
миокарда, миокардитом;
2) при выраженной гипертрофии мио-
карда желудочков (реже), например при
стенозе устья аорты, гипертонической бо-
лезни и т. п.
Рис.3.97. Основные причины возникновения IVтона сердца:
физиологического (а) и патологического (б).
I- повышение конечного диастолического давления в желудочке.
Суммационный галоп это трехчленный ритм желудочка, когда в результате резкого укорочения фазы медленного наполнения на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон.
Запомните:
Основные условия возникновения суммационного галопа:
1) снижение сократимости миокарда желудочков у
больных с сердечной недостаточностью и острым по-
вреждением миокарда, ведущее с одной стороны к
уменьшению его диастолического тонуса и скорости
расслабления (III патологический тон сердца), а с дру-
гой - к повышению конечно-диастолического давле-
ния в желудочке (IV патологический тон сердца);
2) выраженная тахикардия, при которой происхо-
дит резкое укорочение фазы медленного наполнения
желудочка и слияние III и IV патологических тонов
сердца.
Систолический галоп — трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона или систолического щелчка (рис. 3.99 и 3.100).
Запомните:.
Дополнительный систолический щелчок чаще всего обусловлен двумя причинами:
1) ударом порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в самом начале периода изгнания крови из левого желудочка, например, у больных с атеросклерозом аорты или гипертонической болезнью. В этих случаях регистрируется так называемый ранний систолический щелчок, аускультативно напоминающий расщепление I тона (рис.3.99);
Рис.3.99. Механизм возникновения дополнительного систолического тона при уплотнении
аорты.
I - уплотненная стенка аорты: 2 - систолический тон; 3 - систола желудочков.
Рис.3.100. Механизм возникновения дополнительного систолического тона при пролапсе митрального клапана.
1 - папиллярная мыища; 2 - хорда; 3 - створка митрального клапана; 4 - систола желудочков; 5 - меюсистолическип тон.
2) пролапсом створки митрального клапана в полость левого предсердия (рис.3.100) в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или поздний систолический щелчок).
Тон (щелчок) открытия митрального клапана появляется исключительно при стенозе левого атриовен-трикулярного отверстия в момент открытия створок митрального клапана (рис.3.101). В норме створки атриовентрикулярных клапанов открываются беззвучно. При сращении створок у больных митральным стенозом в момент их открытия первоначальная порция крови из левого предсердия под действием высокого градиента давлений в предсердии и левом желудочке с большой силой ударяет в сросшиеся створки клапана, что приводит к появлению короткого щелчка. Щелчок открытия митрального клапана лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV - V межреберьях и отделен от II тона коротким интервалом — фазой изоволю-метрического расслабления желудочков.
Запомните:
Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название ритм перепела и напоминающую пение перепела («спать — по — ра»).