Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

Положення УКПМД	Обґрунтування	Необхідні дії
3.1. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей
3.1.1. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей віком 18 місяців і старше, незалежно від ВІЛ-статуса матері, та у дітей віком до 18 місяців, чиї матері ВІЛ-серонегативні	Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюється на підставі одного позитивного результату визначення антитіл до ВІЛ у сироватці крові методом ІФА із підтвердженням за стандартною процедурою (1А). Проведення тестів на ВІЛ-інфекцію здійснюється лише у акредитованих лабораторіях. Показання до тестування на ВІЛ: Ø на прохання батьків дитини або самої дитини віком від 14 років і старше; Ø за ініціативою медичного працівника у наступних випадках: · скринінгові дослідження (вагітність у дівчаток підліткового віку); · клінічні / імунологічні показання – захворювання та стани, що виникають при імунодефіциті та/або схожі на прояви ВІЛ-інфекції, лабораторне виявлення ознак імунодефіциту; · епідеміологічні показання - наявність ВІЛ-інфекції у близьких родичів, трансфузії крові та її продуктів в анамнезі, вживання наркотиків, ранні статеві стосунки, наруга над дитиною, тощо. Тестування на ВІЛ супроводжується дотестовим консультуванням з отриманням письмової інформованої згоди батьків (законних представників дитини) або самої дитини 14 років і старше на проведення дослідження. Отримання результату дослідження крові на ВІЛ (позитивного, негативного або невизначеного) супроводжується післятестовим консультуванням.	- Виявити показання до обстеження дитини на ВІЛ. - Провести дотестове консультування. - Отримати письмову інформовану згоду на проведення тесту на ВІЛ - Відібрати зразок крові та забезпечити його транспортування до лабораторії - Після отримання результату оцінити його та провести післятестове консультування. - При виявленні позитивного результату тесту на ВІЛ у дитини раннього віку пропонувати тестування на ВІЛ іншим членам родини: матері, іншим дітям, статевому партнеру матері. - При виявленні позитивного результату тесту на ВІЛ у підлітків пропонувати тестування на ВІЛ їх статевим партнерам та/або партнерам по вживанню ін’єкційних наркотиків. - При виявленні позитивного результату на ВІЛ спрямувати дитину до структурного підрозділу ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-інфікованим дітям для встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція.
3.1.2. Рання діагностика ВІЛ-інфекції у дітей віком до 18 місяців, народжених ВІЛ-інфікованими матерями	- Рання діагностика ВІЛ-інфекції здійснюється вірусологічними методами – дослідження генетичного матеріалу ВІЛ або ультрачутливі методи визначення антигену p24 з дисоціацією імунних комплексів у цільній крові або в сухій краплі крові (1А). - Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюється при отриманні двох позитивних результатів вірусологічних досліджень із зразків крові, отриманих окремо. - Алгоритм ранньої діагностики ВІЛ-інфекції з оптимальними термінамі обстеження представлено у розділі IV. - Перший вірусологічний тест – якісне визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР. - При отриманні першого позитивного результату, наступне дослідження – вірусне навантаження (ВН) – кількісне визначення РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові. - Якщо вірусологічне дослідження дитині, народженій ВІЛ-інфікованими матір’ю, не проводилося до 9 місяців, його слід провести після отримання позитивного результату серологічного дослідження - Інформація про позитивний результат тесту надається лікарю та батькам не пізніше 4 тижнів після взяття зразка крові (1А).	- Провести дотестове консультування. - Отримати письмову інформовану згоду на проведення тесту на ВІЛ - Відібрати зразок крові та забезпечити його транспортування до лабораторії - Після отримання результату, оцінити його та провести післятестове консультування. - При виявленні позитивного результату у дитини пропонувати тестування на ВІЛ іншим членам родини: іншим дітям, статевому партнеру матері. - При виявленні позитивного результату на ВІЛ спрямувати дитину до структурного підрозділу ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-інфікованим дітям для встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція.
3.2. Медичний нагляд за ВІЛ-інфікованими дітьми до початку АРТ
3.2.1. Консультува-ння осіб, які доглядають за дитиною, та/або дітей	З моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини батькам або їх законним представникам та іншим особам, які доглядають за дитиною /підліткам, надається консультативна допомога, мета якої: Ø формування добросовісного батьківства/опікунства; Ø забезпечення якісного тривалого догляду за ВІЛ-інфікованою дитиною; Ø формування прихильності до АРТ у дітей; Ø формування відповідального ставлення дитини до власного здоров’я (для дітей дошкільного і шкільного віку, підлітків).	- Перелік питань для висвітлення підчас консультування перед початком АРТ: Ø підготовка до початку АРТ і мотивування на прихильність до АРТ; Ø навчання батьків виявляти проблеми у фізичному і психомоторному / когнітивному розвитку дитини та випадки, що потребують негайного звернення за медичною допомогою; Ø адекватне харчування, виявлення проблем з харчуванням та ведення харчового щоденника (за потреби); Ø профілактика опортуністичних інфекцій, в тому числі, медикаментозна профілактика пневмоцистної пневмонії; Ø планова імунізація; - Підготовка дитини відповідного віку до повідомлення про її ВІЛ-статус, надання інформації про організації, які мають досвід роботи з питань розкриття ВІЛ-статусу дитині.
3.2.2. Харчування ВІЛ-інфікованих дітей	- Дефіцит поживних речовин сприяє прогресуванню ВІЛ-інфекції, а розвиток ВІЛ-інфекції спричиняє порушення стану харчування та трофіки. - Стан харчування дитини оцінюють на підставі даних за останні 1-3 доби або на підставі харчового щоденника (кількісні та якісні характеристики харчування за визначений лікарем період часу). - Дітям с важкою імуносупресією заборонено давати продукти, що містять живі мікроорганізми (наприклад, кисломолочні продукти). - Дітям з порушенням кишкового всмоктування з розвитком непереносимості лактози або білків коров'ячого молока доцільно призначати спеціальні молочні суміші / молочні продукти, що не містять лактозу або білок коров’ячого молока. - При важкому порушенні всмоктування білків призначають харчові суміші, що містять гідролізати амінокислот. - При неможливості забезпечити ентеральне надходження поживних речовин здійснюють повне або часткове парентеральне живлення (тривалість залежить від клінічної ситуації).	- При кожному огляді дитини оцінити харчування дитини, виявити проблеми і надати рекомендації щодо їх усунення. - Дітям в І або ІІ клінічній стадії до початку АРТ, які добре зростають, або дітям на АРТ і без клінічних проявів захворювання підвищити енергетичну цінність раціону на 10% від норми для даного віку. - Дітям із помірною затримкою фізичного розвитку, стагнацією показників фізичного розвитку, втратою маси тіла або при підвищенні потреб у продуктах харчування при клінічних проявах інфекцій або в період одужання після них: Ø підвищити енергетичну цінність раціону на 20-30% від норми для фактичної маси тіла; Ø оцінювати динаміку через 1-2 тижні після початку корекції харчування, потім кожні 1-2 місяці (залежно від динаміки показників фізичного розвитку). - Дітям з важким виснаженням, надмірно недостатньою масою тіла або з проявами ІІІ-IV клінічної стадії: Ø лікувальне харчування (залежно від клінічних проявів) з підвищенням енергетичної цінності раціону на 50-100% від норми для фактичної маси тіла. - При появі ознак панкреатичної недостатності або стеатореї призначати панкреатичні ферменти.
3.4. Медичний нагляд за ВІЛ-інфікованими дітьми на АРТ
3.4.1. Імунізація ВІЛ-інфікованих дітей	ВІЛ-інфіковані діти повинні бути захищені від керованих інфекцій, проти яких є щеплення.	Згідно з чинним календарем щеплень за погодженням із спеціалістом ЗОЗ, який надає спеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-інфікованим дітям.
3.4.2. Динамічна оцінка і підтримка прихильності до АРТ	- Прихильність до АРТ означає суворе дотримання режиму прийому АРВ-препаратів з метою забезпечення коливання плазмової концентрації препаратів у межах терапевтичного коридору. - Режим прийому АРВ препаратів передбачає дотримання призначеної дози медикаментів, кратності прийому, поєднання з їжею, урахування лікарських взаємодій. - Для отримання максимального ефекту від АРТ потрібно приймати 100% призначених доз АРВ-препаратів, прихильність нижча за 95 % призводить до формування стійких до АРВ-препаратів штамів ВІЛ і розвитку вірусологічної неефективності. - Стратегії, що сприяють максимальному дотриманню режиму лікування: Ø порядок лікування повинен бути обговорений до початку АРТ та при зміні схеми лікування (1С); Ø важливість прихильності до лікування необхідно підкреслювати при кожному візиті до лікувального закладу (1С); Ø принаймні один метод вимірювання прихильності до АРВ-терапії (кількісний – підрахунок таблеток, що були прийняті, або якісний – самозвіти матері / підлітка або перевірка аптечних формулярів отримання АРВ-препаратів) повинні використовуватися на додаток до моніторингу ВН (1В); Ø необхідно, щоб між медичними працівниками та пацієнтом (батьками дитини) були встановлені довірчі відносини (1В); Ø обізнаність дитини про власний ВІЛ-статус впливає на підвищення прихильності до АРТ через усвідомлений прийом АРВ-препаратів.	- Використовувати навички ефективного спілкування при консультуванні батьків і дітей. - Обговорювати з батьками (особами, які доглядають за дитиною) / з дитиною завдання терапії, питання прихильності, потребу у додаткових заходах підтримки. - Навчати батьків, підтримувати їх прагнення до самостійного спостереження за станом дитини і догляду за нею. - Рекомендувати батькам / підлітку звернутися до консультанта за принципом «рівний-рівному». - Рекомендувати батькам розпочати підготовку дитини до розкриття їй ВІЛ-статусу - Допомогти родині встановити контакт з організаціями, орієнтованими на допомогу і підтримку ВІЛ-інфікованих осіб. - Здійснювати оцінку своєчасності планового звернення пацієнта до спеціаліста з ВІЛ-інфекції - Оцінювати та підтримувати прихильність до АРТ при кожному візиті: Ø оцінка самозвітів батьків або інших осіб, які доглядають за дитиною / дитини про дотримання режиму лікування, консультативна допомога.
3.4.3. Динамічна оцінка безпеки АРТ	- Найбільш часті побічні ефекти АРВ-препаратів у дітей: Ø пригнічення кровотворення (анемія, нейтропенія, рідше тромбоцитопенія) – AZT; Ø мітохондріальна токсичність (лактатацидоз, гепатотоксичність, панкреатит і периферична нейропатія) – препарати групи НІЗТ (в порядку зменшення ризику – d4T і ddI, AZT, 3TC, ABC); Ø метаболічний синдром (ліподістрофія, ліпоатрофія, гіперліпідемія, гіперглікемія, остеопороз і остеонекроз) – d4T, AZT та препарати групи ІП, рідше – інші НІЗТ; Ø шкірний висип та реакція гіперчутливості – препарати групи ННІЗТ (NVP частіше, ніж EFV) та ABC; Ø гепатотоксичність – NVP; Ø нефротоксичність – TDF; Ø хондропатія, остеопатія – TDF, ІП, НІЗТ у структурі метаболічного синдрому.	- Обговорювати з батьками всі можливі побічні ефекти, які можуть виникнути при прийомі призначених їх дитині АРВ-препаратів. - Оцінювати можливі токсичні ефекти АРТ при кожному огляді дитини. - Контролювати: Ø при прийомі AZT – рівень гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів при кожному плановому візиті, за показаннями – частіше; Ø при стійкій мієлосупресії, особливо у випадках пізнього початку АРТ – визначати ферітин, ЛДГ, тригліцериди, холестерин (виключення вторинного синдрому гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу); Ø у перші 3 місяці прийому NVP, а також у дітей з симптомами гепатиту, або проявами гепатотоксичності, або якщо вони крім АРТ отримують інші гепатотоксичні препарати – визначати біохімічні показники функції печінки при кожному плановому візиті, за показаннями – частіше; Ø при підвищенні трансаміназ у 5 разів і більше NVP слід замінити на EFV або ІП Ø при прийомі TDF визначати аналізи сечі, рівень креатиніну та сечовини у крові: через 3 місяці від призначення, в подальшому 1 раз на 6 місяців; за наявності ознак ураження кісткової системи та болі у суглобах – денситометрія, рентгенографія (МРТ, КТ) суглобів. Ø при прийомі AZT, ddI, d4Т визначати лактат раз на 6 місяців, частіше за наявності ознак лактат ацидозу; рівень лактату від 2,5 до 5 ммоль/л розцінювати як ризик симптоматичної лактатемії; рівень лактату ≥ 5 ммоль/л – показання для заміни зазначених препаратів у схемі АРТ; при рівні лактату 5-7,5 ммоль/л – скерувати дитину для поглибленого обстеження у спеціалізоване відділення; при рівні лактату >7,5 ммоль/л – госпіталізація у відділення інтенсивної терапії; паралельно з визначенням лактату слід контролювати рН крові, кислотно-лужний стан, гази крові, сатурацію, печінкові трансамінази. Ø При прийомі ІП: двічі на рік визначати показники холестерину, тригліцеридів, глюкози; щорічно проводити каліперометрію, оцінку накопичення вісцерального жиру (КТ або іншим доступним методом); за ознак розвитку метаболічних порушень: провести тест на толерантність до глюкози, визначення рівня гормонів щитовидної залози; за показаннями – денситометрію.
3.4.4. Тактика ведення побічних ефектів АРТ	- Тактика ведення побічних ефектів АРВ-препаратів залежить від їх важкості. - При виявленні змін у дитини, які можуть бути зумовлені побічними ефектами АРВ-препаратів, необхідно: Ø оцінити стан дитини та встановити його ступінь важкості; Ø з'ясувати, які інші препарати приймає пацієнт; Ø виключити інші захворювання (наприклад, вірусний гепатит), що мають схожі клінічні прояви з побічними діями АРВ-препаратів; АРВ-препарати не можуть бути єдиною причиною всіх проблем, що виникають під час лікування, яке триває усе життя; Ø проаналізувати одним чи кількома АРВ-препаратами викликана побічна реакція, а також який з препаратів відіграє провідну роль у формуванні токсичної дії; Ø діяти відповідно до важкості побічного ефекту.	Ø Важкі реакції, що загрожують життю,: - негайно скасувати прийом всіх АРВ-препаратів; - викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги для госпіталізації дитини у визначений ЗОЗ. Ø Важкі реакції: - викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги для госпіталізації дитини у визначений ЗОЗ. Ø Реакції середньої важкості: - викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги для госпіталізації дитини у визначений ЗОЗ; - - роз'яснити батькам (особам, які доглядають за дитиною) важливість прихильності до АРТ, незважаючи на побічну реакцію. Ø Легкі реакції: - продовжувати АРТ; - роз'яснити батькам (особам, які доглядають за дитиною) важливість прихильності до АРТ, незважаючи на побічну реакцію; - заспокоїти батьків і дитину, пояснивши їм, що побічна реакція не вимагає заміни терапії; Забезпечити консультативну допомогу спеціаліста ЗОЗ та підтримку, підкреслювати важливість прихильності до АРТ.
3.4.5. Тактика ведення cиндрому відновлення функції імунної системи (СВІC)	- СВІC – різноманітні клінічні прояви, зумовлені відновленням функцій імунної системи в результаті дії АРТ, що розвивається в перші тижні або місяці від початку АРТ або заміни схеми на більш потужну. - Найчастіше СВІC розвивається у дітей, які почали лікування при дуже низькому рівні CD4-лімфоцитів. - Клінічне погіршення стану розвивається в результаті: Ø клінічного прояву раніше латентних або безсимптомних інфекцій («зняття маски»); АБО Ø загострення вже діагностованих захворювань, з приводу яких вже проводиться лікування («парадоксальне погіршення»).	При підозрі на СВІC госпіталізувати дитину у стаціонар визначеного ЗОЗ.
3.5. Паліативна допомога ВІЛ-інфікованим дітям
3.5.1. Медичні компоненти паліативної терапії	- Паліативна допомога: Ø активна опіка над тілом, розумом та душею дитини та допомога членам родини; Ø розпочинається від моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, Ø зменшує фізичні, психологічні, соціальні навантаження на дитячий організм; Ø передбачає міжсекторальний підхід, здійснюється мультидисциплінарною командою із активним залученням родини та громади; Ø надається в ЗОЗ, вдома, в місцевих медичних пунктах і у дитячих будинках Ø надається родині хворого під час хвороби дитини та після її смерті.	- Використовувати наступні терапевтичні підходи: Ø оцінювати та усувати біль із застосуванням немедикаментозних і медикаментозних засобів (ненаркотичних та наркотичних знеболюючих препаратів); Ø забезпечувати дитину харчуванням та рідиною; Ø забезпечувати догляд за шкірою (запобігання пролежнів, лікувально-косметичні засоби догляду за шкірою, медикаментозне зменшення свербежу – антигістамінні препарати) і слизовими оболонками; Ø за клінічними показаннями призначати симптоматичну терапію; Ø запобігати виникненню та усувати симптоми тривоги, відчуття страху, депресії (седативні препарати та антидепресанти за потреби). - Організовувати психологічну допомогу дитині та родині.
3.6. Розкриття ВІЛ-статусу дитині
3.6.1. Медичний компонент процесу розкриття ВІЛ-статусу дитині	- Розкриття ВІЛ-статусу дитині є складовою медико-психологічного супроводу дитини, етапом формування відповідального ставлення до власного здоров’я, розвитку навичок позитивної профілактики та формування прихильності до АРТ. - Розкриття ВІЛ-статусу дитині проводиться за згодою її батьків або законного представника. - Розкриттю передує підготовка батьків / законних представників дитини до розкриття ВІЛ-статусу дитині та отримання поінформованої згоди - Вік дитини, прийнятний для розкриття ВІЛ-статусу, визначається в індивідуальному порядку в залежності від ступеня зрілості дитини, з урахуванням характерологічних особливостей та здатності усвідомити повідомлену інформацію. - Рішенню щодо розкриття ВІЛ-статусу передує всебічна оцінка психічного розвитку, психологічної зрілості та базових знань дитини з питань ВІЛ-інфекції, з анатомії людини, основ імунології, інфекційних захворювань, шляхів передачі ВІЛ та засобів профілактики. - Безпосереднє розкриття ВІЛ статусу здійснюють батьки/опікун або особа, у якої з дитиною встановились довірливі стосунки	Ø Оцінювати знання дитини про власне здоров’я та безпечну поведінку. Ø Проводити бесіди з дитиною на теми здоров’я та його збереження, які за змістом і формою відповідають розвитку дитини та запобігають ризикованій поведінці тощо. Ø Надавати батькам вичерпну інформацію з питань ВІЛ-інфекції, АРТ та прихильності до лікування, профілактики інфекцій, захисту здоров'я і безпечної поведінки людей, хворих на ВІЛ-інфекцією. Ø Надавати батькам вичерпну інформацію про переваги розкриття ВІЛ-статусу дитині, про вплив розкриття ВІЛ-статусу на якість життя дитини і сім'ї, на формування прихильності до АРТ. Ø За можливості, організувати залучення психолога в процес розкриття ВІЛ-статусу з метою психологічної підтримки батьків / опікунів до та після повідомлення ВІЛ-статусу дитині.. Ø Забезпечити дитину та її родину соціально-психологічною підтримкою, що спрямована на усвідомлення й адаптацію до отриманої інформації про ВІЛ-статус, запобігання самостигматизації після розкриття ВІЛ-статусу дитині (скерування в групи взаємодопомоги, на консультування за принципом «рівний-рівному», на консультування до психолога В процес розкриття статусу дитині залучається спеціаліст ЗОЗ, який має підготовку з питань ВІЛ-інфекції.