Объективное данные

Министерство Здравоохранения РБ

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии

Зав.кафедрой:

Преподаватель:

История болезни

Жданович Ксения Павловна 2.02.15г. р.

Дата курации:11.03.-18.03.2015

Диагноз: Острый пиелонефрит. ПН0-1

Сопутствующий: Анемия смешанного генеза тяжелой степени.

Куратор:

Студентка лечебно факультета

ДЖумаева О. Ч.

4 курс группа №46.

Витебск 2015г.

Паспортная часть.

Ф.И.О. - Жданович Ксения Павловна

Возраст –Дата рождения - 02.02.2015г. Пол - женский.

Направление Новополоцкая центральная городская больница

Направительный диагноз:

основной: Острый пиелонефрит

сопуствущий: Вторичная анемия тяжелой степени тяжести.

Дата и час поступления - 23.02.15 г., 15 ч. 05 мин.

Адрес: г. Полоцк, ул.Хруцкого 10-4-74.

Жалобы при поступлении: со слов родителей изменения в ОАМ, бледность кожный покровов, вялость ребёнка

Анамнез заболевания.

Больна с 16.02.15 г. когда появилась беспокойство, с 18.02. появились изменения в анализах крови, с 20.02 поднялась температура тела до 37.4 С затем до 38.8С появился жидкий стул.

Лечилась в Новополоцком ЦГБ

Анамнез жизни.

Мама: Жданович Е. А. 28 лет работает кассиром в магазине, здорова

Папа: Жданович С. Н. 32 года електромантажник, здоров

Акушерский анамнез.

Ребенок от 1 беременности 1 родов в сроке 40 недель на фоне ОРИ 13-нед., обострение пиелонефрита 15 нед. у матери

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период – 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа.Масса при рождении 3400г, рост 52 см. Закричала сразу, приложена к груди матери сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 3-4ые сутки, пупочная «ранка» сухая. Желтухи не было. В роддоме не болела. Из роддома была выписана на 4-е сутки. Ребенок до нынешнего времени находится на грудном вскармливании. Все прививки и вакцинации согласно возрасту. Реакций на прививки не было.

Эпидемиологический анамнез.

В контакте с инфекционными больными не была.

Аллергологический анамнез.

Аллергических анамнез не отягащен. Непереносимости лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Жилищно - бытовые условия семьи.

Членов семьи - 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной 3х комнатной квартире. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Объективное данные

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела на момент поступления 38 С. Ребенок вялый, контакту не доступен.

Питание удовлетворительное. Масса тела при поступлении 3800 г.

Кожные покровы бледные, тургор хороший, сыпи нет.

Склеры нормальной окраски.

Костно-мышечная система без особенностей.

Региональные, переферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания - смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 40 в 1 минуту. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.

Перкуторно – ясный легочной звук во всех отделах.

Аускультация: дыхание везикулярное с обеих сторон. Хрипов нет.Шум трения плевры отсутствует.

Органы кровообращения:

При осмотре видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6 межреберья на 1 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III ребро; правая - 0,5 см от правого края грудины; левая – на 1 см кнутри от срединно - ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные до 140 ударов в 1 минуту.

Пульс ритмичный, до 140 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.