Данные объективного исследования

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент IV курса 9 группы Малашенко С.П.

Преподаватель: ассистент Малаева Е.Г.

Гомель 2007

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Лисимов Василий Федорович

Возраст: 74 года

Основная профессия, место работы: Пенсионер

Место жительства: г.Гомель, ул. Подгорная 121

Дата и время госпитализации: 18.09.07

Кем направлен: Скорая помощь

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность II А ст., ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания:

Артериальная гипертензия III ст. риск IV. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.

Хронический панкреатит.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления больной жаловался на постоянную смешанную отдышку при незначительной физической нагрузке в течение последнего месяца, головокружение при подъеме с кровати и ходьбе, на постоянные, средней интенсивности, давящего характера головные боли в области затылка, на чувство дискомфорта в области сердца около 2 месяцев, возникающее обычно после физической нагрузки. Помимо этого, больной жалуется на периодические вздутия живота и чувство тяжести в эпигастрии, которые беспокоят его на протяжении около года, а также на общую слабость и плохое самочувствие.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1991 года, когда его впервые начали беспокоить давящие головные боли в области затылка, переодические головокружения, а также чувство нехватки воздуха при физической нагрузке. Тогда же больной впервые обратился за медицинской помощью, ему был выставлен диагноз артериальная гипертензия. Со слов больного артериальное давление поднималось до 220/110мм.рт.ст. Больной отмечает положительный эффект на течение заболевания от применения антигипертензивных средств (ингибиторы АПФ). По словам больного, в период от начала заболевания и по сегодняшний день головные боли усиливались по интенсивности и увеличивались по продолжительности. С 1995 года больного начала беспокоить отдышка смешанного характера после физической нагрузки, затем присоединилось чувство дискомфорта в области сердца, а также периодически появляющееся чувство общей слабости и ухудшения самочувствия. До настоящей госпитализации больной дважды проходил курсы лечения в ГЦГКБ с описанными выше жалобами. Больной указывает на положительный эффект от проводившейся терапии в стационаре.

Со слов больного, примерно за 2 месяца до настоящей госпитализации у него усилилась отдышка, она стала возникать даже при незначительной физической нагрузке, появилось чувство дискомфорта в области сердца, обычно после физической нагрузки, также он отмечает значительное ухудшение общего самочувствия в последнее время. Кроме того, уже около года больного беспокоят периодические вздутия живота и чувство тяжести в эпигастрии. Данное ухудшение своего состояния больной затрудняется связать с какими-либо факторами. 18 сентября этого года в связи с описанными жалобами больной вызывал скорую помощь. Больному была сделана ЭКГ, в результате которой было выявлено нарушение проводимости: полная блокада левой ножки пучка Гисса, после чего больной был направлен на лечение в ГЦГКБ, где и находится по настоящее время.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в 1933г. В г. Гомеле. Материально-бытовые условия жизни в то время описывает как удовлетворительные (коммунальная квартира с общей кухней и туалетом). Рос и развивался согласно возрастной норме. До войны окончил 1 класс средней школы. После освобождения Гомеля продолжил обучение в средней школе. После окончания школы служил армии, где в процессе процедуры по удалению пробки из уха ему была повреждена барабанная перепонка, после чего у него до настоящего времени значительно снизился слух. После армии и прохождения курсов работал водителем на различных предприятиях г. Гомеля. Наличие профессиональных вредностей, способных повлиять на развитие заболевания отрицает. В 24 года женился, имеет взрослую дочь. Мать и отец больного страдали артериальной гипертензией.

В 1993 году перенес операцию по поводу глаукомы в химзаводской больнице.

Вредными привычками, по словам больного, не страдает. Аллергологический и лекарственный (принимал ингибиторы АПФ, переносил хорошо) анамнез не отягощен.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ