2017-11-01
1103
Сущность методики управляемой нормоволемической гемодилюции заключается в заготовке цельной крови пациента непосредственно в операционной до начала хирургического вмешательства, с последующей трансфузией изъятой крови в конце операции. Применение данного метода позволяет сохранить глобулярный компонент крови и способствует разведении крови гемодилютантом, который снижает вязкость крови и периферическое сопротивление, обеспечивает полноценную кислородно-транспортную функцию крови с сохранением цитохимических структур быстрому восстановлению гематологических показателей в послеоперационном периоде. Смысл метода заключается в дозированном стоэритроцитов, приводя к повышению сердечного выброса и ударного объема, что сопровождается улучшением микроциркуляции и органного кровотока. Особенно важно то, что проведение операции при пониженных цифрах НЬ и ЬИ уменьшает абсолютное количество теряемых в ходе операции эритроцитов. Так при снижении гематокрита до 25% с последующим возмещением кровопотери аутокровью предотвращается потеря половины эритроцитов. Кроме того, трансфузия заготовленной ауто крови в послеоперационном периоде способствует восполнению глобулярного компонента крови, позволяет отказаться от применения донорских эритроцитов, и, следовательно, избежать гемотрансфузионных и инфекционных осложнений [15].
|
|
|
Данная методика проста в исполнении, не требует специально обученного персонала и сложного оборудования и, что очень важно, экономически выгодна, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в акушерские стационары любого уровня.
Показания для проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией
Абдоминальное родоразрешение у беременных группы риска по развитию кровотечения (предполагаемая кровопотеря более 20% объема циркулирующей крови) - рубец на матке после предыдущих операций кесарево сечение, многоплодие, беременность после программы ЭКО и ПЭ, наличие хронической формы ДВС синдрома, расширение объема операций, сочетанные показания к операции КС.
Беременные с высоким риском по развитию гемотрансфузионных осложнени Беременные с редкими группами крови при отказе пациентки от переливания донорских компонентов крови.
Противопоказания для проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией
Гипотония - систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст., диастолическое АД ниже 60 мм.рт.ст
Анемия - Нв<90г/л, Ш <30%
Тромбоцитопения (<150 109/л)
Гипопротеинемия - общий белок <60г/л, альбумин <35г/л Тяжелая экстрагенитальная патология (недостаточность кровообращения 2-Зст., легочная недостаточность, тяжелая почечная патология, выраженная гипертензия, цирроз печени, эпилепсия Преэклампсия тяжелой степени Острые инфекционные заболевания Онкологические заболевания Заболевания крови.
|
|
|
Материально-техническое обеспечение проведения норволемической гемодилюции с аутогемотрансфузиейтехнологии
1. Инфузионный коллоидный раствор гироксиэтилированного крахмала (ГЭК10%, 200/0,5) 500 мл.
2. Система контейнеров для сбора, фракционирования и хранения крови типа 500/300.
Методика проведения норволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией
Методика нормоволемической гемодилюции заключается в заготовке цельной крови пациента непосредственно в операционной, с последующей трансфузией изъятой крови в конце операции по достижению хирургического гемостаза.
Процедуру выполняют на операционном столе после введения пациентки в наркоз.
1. Предварительно в кубитальную вену осуществляется инфузия
250мл 10% (6%) гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 200/0,5). Выбор 6% или 10% раствора ГЭК производится в зависимости от данных коагулограммы: при изокоагуляции и умеренной гирперкоагуляции
предпочтение отдается 6% раствору, при выраженной гиперкоагуляции - 10% раствору ГЭК.
2. Производится пункция коллатеральной кубитальной вены и эксфузия крови в стандартные пластиковые контейнеры, под постоянным контролем АД, ЧСС, Ш, ЦВД.
3. Объем извлекаемой крови может быть рассчитан по формуле Malcolm D. (1991):
V=P*(Hto - HtK)
где V - объем извлекаемой крови в мл, Р - масса тела пациентки в кг *70 (средний объем крови человека 70 мл/кг), Шо - гематокрит исходный в л/л, HtK - гематокрит конечный в л/л.
4. По окончанию эксфузии крови, осуществляется введение еще 250мл 10% (6%) ГЭК 200/0,5.
5. Контейнеры с заготовленной ауто кровью обязательно маркируют и хранят в операционной при комнатной температуре.
6. В конце операции, по достижению хирургического гемостаза, проводится реинфузия заготовленной аутокрови.
Возможные осложнения, их профилактика и купирование
1. Аллергические реакции на консервант, раствор гидроксиэтилированного крахмала (проводится десенсибилизирующая терапия).
2. Синдром «нижней полой вены» (с целью купирования данного синдрома изменяют положение беременной на операционном столе, укладывая ее в положение «на боку»).
3. Гипотония (необходимо остановить эксфузию крови, с целью коррекции АД проводят инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов).
Контролируемые лабораторные параметры при проведении
нормоволемической гемодилюции:
1. Артериальное давление, пульс;
2. Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов;
3. Гемостазиограмма.
Эффективность проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией
Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией рекомендуется для женщин, у которых предполагается интраоперационная кровопотеря до
25% ОЦК(С -3).
Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией должна выполняться только квалифицированным персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. Должно быть получено согласие пациента на нормоволемическую гемодилюцию(С -3).
Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией в акушерских стационарах должна быть предметом аудита и мониторинга(С -3) [1,15,42]
Результаты проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией
при операции кесарева сечения
Таблица № 1
| Характеристика Группы исследования | Результаты исследований | Выводы |
| 240 беременных, которым в начале операции кесарева сечения с целью уменьшения потери эритроцитов была проведена нормоволемическая гемодилюция (НГ) с последующей интраоперационной аутогемотрансфузией. | Центральная и периферическая гемодинамика- показано снижение ИОПСС после проведения НГ на 33% по сравнению с исходным значением. Достоверное увеличение сердечного индекса (СИ) на 37%, и ударного индекса (УИ) на 30%. Достоверное увеличение систолического АД до 130,2±2,5 мм.рт.ст. САД достоверно снизилось до 90,1+2,3., ЧСС участилось но осталось в пределах нормы и равнялось 84,8±2,1 уд/мин. По окончании кесарева сечения существенных изменений параметров гемодинамики не происходит. К 5-м суткам послеоперационного периода-возвращение параметров гемодинамики к исходным показателям. | Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией позволяет на время проведения операции улучшить объемные показатели кровотока, уменьшить сосудистый спазм и кислородную емкость крови, последнее приводит к снижению САД, в результате чего происходит увеличение венозного возврата, что выражается в увеличении УИ и СИ на фоне стабильной ЧСС. приведенные данные свидетельствуют о стабильности параметров кровообращения на фоне проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией при операции кесарева сечения. Все изменения показателей центральной и периферической гемодинамики не выходили за пределы нормы и по сути отражали компенсаторноприспособительные реакции организма, направленные на улучшение микроциркуляции и увеличение оксигенации тканей. (С -3) |
| Показания к абдоминальному родоразрешению на матке, рубец после предыдущих операции кесарева сечения 40% и сочетанные показания 37,5%. Кормление грудью | Показатели периферической крови - после проведения эксфузии крови выявлено достоверное снижение гематокрита с 0,37±0,05 до 0,30±0,04 л/л, что составило 23%. Уровень гемоглобина достоверно уменьшился на 17%: с 122,2±4,3 до 104,2±3,5 г/л, а эритроциты на 18%: с 3,81 ±0,18 до 3,21±0,13 х 1012/л. Количество тромбоцитов также уменьшилось на 6%, однако данное уменьшение не является достоверным (р<0,05). После аутогемотрансфузии, в конце операции выявлено достоверное увеличение гематокрита с 0,30±0,04 до 0,32±0,07 л/л. Показатель гемоглобина достоверно возрос с 104,2±3,5 до 112,5±5,6 х 1012/л. Данная положительная динамика сохраняется у всех пациенток, и к 5-м суткам показатели гематокрита и гемоглобина практически вернулись к исходным параметрам. Количество эритроцитов достоверно увеличилось после проведения аутогемотрансфузии, составив 3,42±0,17х 1012/л, и на 5-е сутки приблизилось к исходному показателю. Ни у одной пациентки не выявлено анемии в послеоперационном периоде. | Эти изменения отражают состояние гемодилюции, уменьшение вязкости крови, улучшение ее реологических свойств. Следует отметить, что все изменения, вызванные эксфузией, находились в безопасных пределах и с учетом данных о наличии в крови трехкратного резерва кислородной емкости, не представляли опасности для беременной и внутриутробного плода. Нормоволемическая гемодилюция с последующей интраоперационной аутогемотрансфузией в объеме 5-10 мл/кг от массы тела не вызывает выраженных изменений показателей периферической крови родильниц в послеоперационном периоде. Аутогемотрансфузия резервированной в начале операции крови позволяет полноценно восполнить значительную часть общей операционной кровопотери и тем самым предупредить развитие дестабилизации кровообращения и гипоксии. (С -3) |
| Объем кровопотери в группе колебался от 600 до 900 мл и в среднем составил 705,51±115мл. Объем реинфузированной аутокрови колебался от 450 до 600 мл и в среднем составил 522,06±51,75 мл. | Система гемостаза У всех пациенток показатели тромбоэластограммы до операции соответствовали умеренной гиперкоагуляции характерной для IIIтриместра беременности. У 8 (20%) обследованных женщин выявлена активация внутрисосудистого свертывания крови, проявляющийся наличием в плазме высокомолекулярных растворимых фибрин- мономерных комплексов (РКМФ). На первые сутки послеоперационного периода у родильниц происходило достоверное снижение уровня фибриногена, а к 5-м суткам достоверное его увеличение. | Под влиянием нормоволемической гемодилюции происходило незначительное снижение коагуляционного потенциала крови, которое не представляло угрозы в плане развития кровотечения. По окончании операции состояние гиперкоагуляции сохранялось. Это связано, во-первых, с трансфузией свежей аутокрови, во- вторых, с меньшим потреблением факторов свертывания за счет разведения при гемодилюции. В послеоперационном периоде состояние системы гемостаза характеризовалось умеренной гиперкоагуляцией, свойственной для послеоперационного периода. (С -3) |
| КОС и газы крови: У пациенток после проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией достоверных изменений значений КОС после операции не выявлено. В динамике параметров кислородного баланса отмечалось снижение Огст на 16%, но при этом эффективный транспорт кислорода, Sat О2 и парциальное напряжение кислорода в крови не претерпевали существенных изменений. | При нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией отмечается достаточное обеспечение тканей кислородом, что подтверждает безопасность и эффективность данного метода кровесбережения. (С -3) | |
| В послеоперационном периоде параметры КОС и газы крови находились в пределах нормативных значений. | ||
| Послеоперационный койко-деньу женщин, которым во время операции кесарева сечения была выполнена нормоволемическая гемодилюция в среднем составил, 7,4±0,5 дня, что достоверно ниже среднего показателя в стационаре 9,3±0,3. Необходимо проведение больших исследований | Проведение нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией при абдоминальном родоразрешении, позволяет обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери у беременных группы высокого риска по развитию кровотечения, благоприятное течение послеоперационного периода и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного(С -3) |
|
|
|
|
|
|
