на получение субсидии

Заявка

 

г. Конаково «___»_________20__года

 

Прошу предоставить ___________________________________________

(полное наименование заявителя)

субсидию для возмещения части затрат, связанных с созданием новых рабочих мест для трудоустройства граждан

 

Размер запрашиваемой субсидии, рублей: ______________________________

(сумма цифрами и прописью)

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица / индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя, ОГРН/ОГРНИП, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________Юридический адрес: ________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________

Фактический адрес: _________________________________________________

Телефон: (_____) _____________________, факс: (_____) _________________

E-mail: ____________________________________________________________

 

Контактное лицо юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________

 

2. Виды экономической деятельности, осуществляемые заявителем (с

указанием кода и его расшифровкой):

основной (с ___ года): _______________________________________________

дополнительные:____________________________________________________

__________________________________________________________________

 

3. Применяемая заявителем система налогообложения:

__________________________________________________________________

 

4. Основные финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01.01. 20___ (год, предшествующий подаче заявки на получение субсидии)	На __.__ 20___ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии)
	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
	Объем произведенных товаров (работ, услуг)	ед.
	Основные виды выпускаемой продукции (оказания услуг)	ед.
	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), - всего	тыс. руб.
	в том числе по видам бюджета:
6.1	федеральный бюджет	тыс. руб.
6.2	областной бюджет Тверской области	тыс. руб.
6.3	местный бюджет	тыс. руб.
6.4	внебюджетные фонды	тыс. руб.

 

5. В рамках реализации муниципальной программы «Развитие малого и среднего предпринимательства в Конаковском районе» и необходимостью __________________________________________________________________

(указываются причины создания дополнительного рабочего места)

 

_____________________________________________________________________________________

 

прошу предоставить мне субсидию в размере ____________________________________________________________рублей.

 

Новое рабочее место создается:______________________________

__________________________________________________________________

(сфера экономической деятельности, где планируется создать дополнительное рабочее место)

 

Предполагаемый срок, на который создается новое рабочее место: __________________________________________________________________

 

6. Предоставление денежных средств прошу производить посредством зачисления денежных средств на______________________________________ __________________________________________________________________

(наименование банковского учреждения, реквизиты банковского счета)

 

7. Настоящим заявитель подтверждает:

а) отсутствие у Субъекта предпринимательства задолженности по налогам, сборам и другим обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

б) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве,

деятельность Субъекта предпринимательства не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество Субъекта предпринимательства не наложен арест;

в) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров (кроме автомобилей легковых и мотоциклов, винодельческих продуктов, произведенных из выращенного на территории Российской Федерации винограда), а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых, операции с недвижимым имуществом;

г) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере

игорного бизнеса;

д) заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией

(за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

е) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

ж) заявитель в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, является резидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

з) с момента признания заявителя, допустившим нарушение порядка и

условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого

использования средств поддержки, прошло более чем три года либо такие

нарушения не допускались.

 

8. Достоверность представленной информации гарантирую.

 

9. С условиями Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства - производителям товаров, работ, услуг в рамках муниципальной программы «Развитие малого и среднего предпринимательства в Конаковском районе» на возмещение части затрат, связанных с созданием новых рабочих мест для трудоустройства граждан, согласен.

10. Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью включения __________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей

поддержки, а также передачу персональных данных _____________________________________________________ третьему лицу.

(наименование субъекта предпринимательства)

 

11. Данное согласие действует с даты подачи ___________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

заявки, необходимой для участия в конкурсе на предоставление субсидии, и в течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

 

«____»______________20 г. _____________ / ___________________

(подпись) (Ф. И.О.)

МП