Объективное обследование

(по органам и системам)

Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост…………… Вес……………….ИМТ……………….Температура……………..

 

Состояние кожи и слизистых:

- тургор и влажность ………………………………………………………………………………….

- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)………………………………….....................

- дефекты (пролежни, язвы, раны, швы и т.д.) ……………………………………………………...

- отеки (да, нет)………………………………………………………………………………………...

- повязки (бинтовые, гипсовые и др., их состояние) ………………………………………………..

- катетеры, дренажи (состояние кожи, повязки вокруг них) ……………………………………….

 

Костно-мышечная система:

- деформация скелета (да, нет), суставов (да, нет) ………………………………………………….

- атрофия мышц (да, нет) ……………………………………………………………………………..

- объем движений в суставах …………………………………………………………………………

 

Дыхательная система:

- изменение голоса (да, нет)…………………………………………………………………………..

- ЧДД……… ………………… дыхание (глубокое, поверхностное), ритмичное (да, нет)

- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)

- характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)

- специфический запах………………………………………………………………………………...

- кашель (да, нет)………………………………………………………………………………………

- мокрота (да, нет), характер мокроты………………………………………………………………..

 

Сердечно-сосудистая система:

- пульс ……….(симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение)

…………………………………………………………………………………………………………..

- ЧСС…………………………………

- АД на двух руках: правая…………………левая……………………...

 

Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует) …………………………………………..

- глотание (не затруднено, затруднено) ……………………………………………………………...

- съемные зубные протезы (да, нет)

- язык (чистый; обложен – характер налета; влажный, сухой) ……………………………………

- рвота (да, нет); характер рвотных масс…………………………………………………………….

- живот (обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм) ……………………………...

- участие живота в дыхании (да, нет)

- болезненность живота (да, нет); локализация болезненности…………………………………….

- стул (оформлен, запор, диарея, недержание, примеси -слизь, гной, кровь)……………………...

 

Мочевыделительная система:

- мочеиспускание – свободное, затруднено, болезненное, учащенное……………………………

- цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»)……………………………….

- прозрачность (прозрачная, мутная)

 

Нервная система:

- сон (нормальный, беспокойный, бессонница); длительность………..ч.

- требуется снотворное (да, нет) ……………………………………………………………………...

- тремор (да, нет) ………………………………………………………………………………………

- нарушение походки (да, нет) ………………………………………………………………………..

- парезы и параличи (да, нет) …………………………………………………………………………

 

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

 

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).

 

Сестринский диагноз: …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

 

Планирование ухода, выполнение, оценка.

 

Заполнение листа динамического наблюдения за пациентом.

 

При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.

 

 

Приложение 8.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

 

Ф. И. О. пациента Волошин Владимир Антонович 64 года.

DS: Острое нарушение мозгового кровообращения.

 

Проблемы пациента	Цели ухода	Сестринские вмешательства	Кратность	Оценка
Действительные: Физиологические: Плохо говорит, долго и невнятно произносит слова.   Психологические: Страдает, что его не понимают.   Потенциальные: Риск развития эмоциональной неустойчивости или депрессии.	Краткосрочные: Персонал, родственники и пациент будут понимать друг друга к концу 3 дня при помощи использования всех видов общения.   Долгосрочные: Персонал, пациент и родственники будут доступно общаться к моменту выписки.	Независимые:		Цель достигнута.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

 

Ф. И. О. Волошко Геннадий Андреевич, 70 лет.

DS: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, правосторонняя гемиплегия.

 

Проблемы пациента	Цели ухода	Сестринские вмешательства	Кратность	Оценка
Действительные: 1. Затруднение вербального и письменного общения в связи с заболеванием. 2. Тугоухость (слышит только с близкого расстояния).   Потенциальные: Затруднение бытовой и социальной коммуникации после выписки из больницы.	Краткосрочные: Персонал, родственники и пациент будут понимать друг друга к концу 3 дня при помощи использования всех видов общения.   Долгосрочные: Персонал, пациент и родственники будут доступно общаться к моменту выписки.	Независимые:		Цель достигнута.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА (Эталон ответа)

 

Ф. И. О. пациента Волошин Владимир Антонович,64 года.

DS: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

 

Проблемы пациента	Цели ухода	Сестринские вмешательства	Кратность	Оценка
Настоящие: Затруднение вербального общение в связи с заболеванием.   Потенциальные: Риск развития эмоциональной неустойчивости или депрессии.	Краткосрочные: Персонал, родственники и пациент будут понимать друг друга к концу 3 дня при помощи использования всех видов общения.   Долгосрочные: Персонал, пациент и родственники будут доступно общаться к моменту выписки.	Независимые: 1. Прикрепить около кровати В. А. плакат с картинками (пища, питьё, телефон, бумага, ручка, судно, мочеприёмник). 2. Обеспечить В.А. бумагой и ручкой.   3. Обсудить с В.А. способы невербального общения, обозначающие «да», «нет» и другие ситуации. 4. Задавать закрытые вопросы, требующие ответ «да», «нет».	Однократно   Ежедневно 1 раз в день Однократно     Ежедневно	Цель достигнута

 

 

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА (Эталон ответа)

Ф. И. О. Волошко Геннадий Андреевич, 70 лет.

DS: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, правосторонняя гемиплегия,

 

Проблемы пациента	Цели ухода	Сестринские вмешательства	Кратность	Оценка
Настоящие: 1. Затруднение вербального и письменного общение в связи с заболеванием. 2. Тугоухость.   Потенциальные: Затруднение бытовой и социальной коммуникации после выписки из больницы.	Краткосрочные: Персонал, родственники и пациент будут понимать друг друга к концу 3 дня при помощи использования всех видов общения.   Долгосрочные: Персонал, пациент и родственники будут доступно общаться к моменту выписки.	Независимые: 1. Прикрепить около кровати Г. А. плакат с картинками (пища, питьё, телефон, бумага, ручка, судно, мочеприёмник). 2. Обсудить с Г.А. способы невербального общения, обозначающие «да», «нет» и другие ситуации. 3. Задавать закрытые вопросы, требующие ответ «да», «нет». 4. Говорить с Г.А. медленно, громким голосом, на близком расстоянии. 5. Проверить возможность писать левой рукой. При положительном результате обеспечить Г.А. бумагой и ручкой.   6. Обсудить с женой Г.А. возможность приобретения слухового аппарата.	Однократно     Однократно     Ежедневно   Ежедневно   Ежедневно при положи тельном результате   Однократно	Цель достигнута.