Дифференцированные методы лечения

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

(продолжительность занятия 12 часов, третье занятие 4 часа).

Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРТА МИОКАРДА, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике, профилактике и лечении ранних и поздних осложнений инфаркта миокарда.

Мотивация актуальности темы: ранние осложнения инфаркта миокарда, такие как острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких), нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, полная АВ блокада), разрыв миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и другие грозные осложнения инфаркта миокарда, часто являются причиной глубокой дезадаптации гемодинамики и тяжелых расстройств функции жизненно важных органов и приводят к фатальному исходу.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)

(студент должен знать клинические признаки и методы диагностики ранних и поздних осложнений инфаркта миокарда, патофизиологию и механизмы развития осложнения инфаркта миокарда, методы купирования ургентных состояний (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма, сопровождающиеся нарушением гемодинамики), основные факторы риска развития осложнений инфаркта миокарда, методы профилактики и лечения осложнений инфаркта миокарда; студент должен уметь – владеть навыками сердечно-легочной реанимации, неотложной терапии патологических синдромов (шок, фибрилляция желудочков, ОЛН, ТЭЛА); определить методы профилактики и назначить дифференцированное лечение осложнений инфаркта миокарда.

Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:

Осложнения инфаркта миокарда.

К осложнениям острого периода инфаркта миокарда относятся:

Острая сердечная недостаточность – при инфаркте миокарда по классификации Киллип различают 4 класса выраженности острой сердечной недостаточности:

I класс – отсутствие хрипов в легких и «ритма галопа» (патологического III тона сердца); возникает у 40-50% больных, смертность составляет до 10%.

II класс – наличие хрипов, выслушивамых на площади не менее 50% легочных полей или наличие «ритма галопа»; возникает у 30-40% больных, смертность составляет 20%.

III класс – наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% легочных полей в сочетании с «ритмом галопа»; возникает у 10-15% больных, смертность составляет 40%.

IV класс – признаки кардиогенного шока; возникает у 5-20% больных, смертность достигает 50-90%.

Отек легких – в основе данного осложнения лежит нарушение пропульсивной способности миокарда с повышением давления наполнения левого желудочка, которое наряду с рефлекторной легочной вазоконстрикцией (рефлекс Китаева) становится причиной повышения давления последовательно в левом предсердии, венах и капиллярах (а затем и в артериях) малого круга кровообращения. С увеличением количества крови в легких они становятся менее эластичными и растяжимыми, что приводит к уменьшению глубины дыхания (а это ухудшает условия оксигенации крови), что компенсируется одышкой. Если гидростатическое давление в капиллярах повышается до уровня коллоидно-осмотического давления плазмы, жидкая часть крови начинает перемещаться из капилляров в ткань легких, а затем в просвет альвеол и развивается клиническая картина отека легких. Учитывая гемодинамические нарушения при отеке легких его можно разделить на следующие этапы: интерстициальный отек легких, характеризующийся отеком паренхимы легких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клинически развивается приступ кардиальной астмы – начинается с ощущения нехватки воздуха, которое очень быстро переходит в удушье: учащенное дыхание, положение ортопноэ, при перкуссии в разных отделах грудной клетки появляются участки притупления перкуторного звука, аускультативно в нижних легочных полях обильная крепитация. Если врач своевременно не принимает лечебных мероприятий сердечная астма переходит во вторую фазу - альвеолярный отек легких, который характеризуется пропотеванием плазмы в просвет альвеол. Дыхание становится шумным и частым, часто оно становится свистящим и клокочущим. Больной возбужден. Лицо выражает страх. Появляется цианоз, кашель с отделением обильной (до нескольких литров) пенистой розовой мокроты (это связано с тем, что нарастающее внутрисосудистое давление приводит к нарушению целостности альвеолярно-капиллярной мембраны и выходу в полость альвеол жидкости, макромолекул и эритроцитов). Далее может возникнуть гипоксия, гиперкапния и ацидоз усугубляются и возможна остановка дыхания.

В проведении неотложной терапии имеет значение как усиление сократительнойц функции, так и уменьшение пред- и постнагрузки:

• Введение морфина 1 мл. 1% раствора - с атропином (для угнетения дыхания)

• Вазодилататоры (нитроглицерин п/язык)

• Мочегонные (80-120 мг-лазикса, 50-100 мг. урегита)

• Ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл)

• Сердечные гликозиды; негликозидные инотропные

(строфантин, дигоксин, допамин)

• Придать полусидячее положение

• Аспирация слизи из верхних дыхательных путей

• Пеногасители (33% спирт, антифомсилан)

• Жгуты на конечности.