Протокол терапевтического вмешательства. Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на создании атмосферы контакта и межлич­ностного принятия

Первая стадия

 

Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на создании атмосферы контакта и межлич­ностного принятия, повышающей потенциал терапевти­ческого вмешательства.

С этой целью в случае обсессивно-компульсивных па­циентов еще более важно, чем для других типов пациентов, сопровождать и с явностью принимать их навязчивые идеи и их запутанные, иногда неприятные ритуалы. В противном случае терапевт мгновенно создает непродуктивные отно­шения. И действительно, терапевт, старающийся убедить пациента в абсурдности его навязчивых идей, чтобы тем самым заставить его контролировать неудержимый позыв к выполнению ритуалов, воспроизводит безуспешные по­пытки окружающих пациента людей, движимых «здравым смыслом». Как уже описывалось выше, применение логи­ки «здравого смысла» к тому, что не основывается на такой логике, не только не позволяет вызвать изменения у обсессивно-компульсивных пациентов, но и дает им ощущение того, что их совсем не понимают, и что они действительно «больны», поскольку им не удается делать то, что делают все «нормальные» люди. Как и в случае пациентов с при­ступами паники, для таких пациентов оказался более про­дуктивным подход, основывающийся на парадоксальной логике. Этот подход задействуется уже на первой встрече с пациентом, которому активно демонстрируется принятие его странных навязчивых идей. При этом серьезным обра­зом принимается возможная осмысленность их абсурдных убеждений. Терапевт даже старается найти оправдание подобным утверждениям их полезностью.

Кроме того, при определении проблемы и согласовании целей терапевтического вмешательства используется об­щепринятая в коммуникации стратегия «калькирования». При этом терапевт тщательно старается избегать сужде­ний, которые могли бы вступить в контраст с точкой зре­ния пациента. Более того, в течение всей сессии пациент получает поддержку и принятие со стороны терапевта.

За этим шагом следует «реструктурирование полезнос­ти», описанное в параграфе 4 данной главы. К этому манев­ру добавляется переопределение ритуалов, которые компульсивно выполняет пациент, подчеркивая их большое значение в данный момент, из-за которого их не только нельзя убирать, но даже нужно выполнять их, совершенно не стараясь контролировать.*

*Можно привести следующие примеры, поясняющие компульсивные ритуалы: 1) Обсессивная навязчивая идея совершить ошибку застав­ляет молодого бухгалтера вновь и вновь контролировать числа в сче­тах и прочий рабочий материал. Изнуренный этим контролем, он вы­нужден в один прекрасный день временно оставить работу; 2) Моло- дой человек, преследуемый навязчивым страхом возможной гомосек­суальности, ежедневно просматривает порнографические фильмы и журналы для того, чтобы измерить уровень своего возбуждения по отношению к женскому или мужскому полу; 3) Женщина, преследу-емая убеждением в том, что она задавила на дороге прохожего, вы­нуждена возвращаться на предполагаемое «место преступления») в со­провождении другого человека, который подтвердил бы ей, что не было никакого несчастного случая; 4) Муж, обсессивно убежденный в неверности жены, находит изощренное подтверждение своего со­мнения в любом событии, даже не имеющем никакого отношения к этой идее. Он вынужден повсюду следовать за своей женой и контро­лировать все ее действия; 5) Молодая девушка многократно выполня­ет перед отходом ко сну ритуал контроля, проверяя, закрыла ли она все краны, двери, окна. Если она просыпалась Ночью, то она должна была встать и вновь выполнить ритуал контроля.

 

Естественно, утверждение о важности ритуалов — это стратегический маневр, в одно и то же время парадоксаль­ный и реалистичный. Как мы увидим в дальнейшем, он дает возможность управления компульсивными ритуалами.

Два первых терапевтических действия обычно произво­дят следующий эффект: реакции на «реструктурирование полезности проблемы» были идентичны реакциям пациен­тов с приступами паники. Это означает, что размышление о положительной роли симптомов привело к небольшому уменьшению обсессивных состояний, независимо от того, был ли найден положительный смысл симптома или нет.

Обычной реакцией на переопределение выполнения компульсивных ритуалов в виде чего-то важного, что паци­ент не должен стараться подавить, было сильное уменьше­ние напряжения, переживаемого пациентом, а иногда и незначительное снижение частоты выполнения ритуалов.

Спонтанная и неконтролируемая симптоматика преобра­зуется в нечто важное и полезное, что в данный момент не следует подавлять. Эта точка зрения действует как первый элемент, вносящий смятение в нефункциональное равнове­сие перцептивно-реактивной системы подобных пациентов,

Осуществленное смещение внимания позволяет скон­центрировать его на чем-то отличном от привычного объекта внимания. В результате пациент вместо того, чтобы не думать и не совершать компульсивных действий, пытаясь контролировать эти побуждения, концентрирует свое вни­мание на возможной полезности и на важности для него этих симптомов в данный момент. Таким образом, вслед­ствие эффекта парадокса ослабляется обсессивный меха­низм «предпринятых попыток решения».

Как уже говорилось выше, если сознательно стараться выполнять спонтанные действия, то при этом подавляется именно их спонтанность. Попытка контроля над ритуала­ми и страхом у пациентов, страдающих обсессивными рас­стройствами, поддерживает и увеличивает симптоматику. Если удается хотя бы немного ослабить этот механизм, то ослабляется и напряжение, переживаемое пациентом.

 

Вторая стадия

 

На второй сессии после отчета пациента проводится зак­репление гипотезы о положительной для пациента функ­циональной роли симптомов. Это достигается при помощи еще одной серии сложных и изощренных рассуждений и предположений, а в последние минуты сессии пациенту даются два задания; предписание получасового ритуала с будильником и еще одно предписание, о котором мы рас­скажем подробнее.

Здесь опять используется предписание поведения пара­доксального типа, но в этот раз его влияние направлено непосредственно на компульсивное поведение. Точнее го­воря, речь идет о самом настоящем предписании симпто­ма, сформулированном следующим образом: «Исходя из всего того, что мы до сих пор обсуждали, я сейчас предло­жу вам определенное задание. Вы должны будете выпол­нять его, не задавая мне никаких вопросов и не спрашивая никаких объяснений, потому что это задание поможет вам рассеять сомнения относительно положительной роли ва­шего расстройства, но вы должны дойти до этого сами. В дальнейшем я дам вам свое объяснение. Стало быть, я хочу, чтобы вы, всякий раз, когда чувствуете позыв к вы­полнению ритуальных действий, вместо того чтобы сопро­тивляться ему и стараться не выполнять эти действия, — чтобы вы сознательно повторили их десять раз, в точности десять раз! Ни одного раза меньше, ни одного раза больше! В точности десять раз! Ни одного раза больше, ни одного раза меньше!»

Это предписание должно даваться в виде самого настоя­щего гипнотического внушения: медленно, членораздель­но, с повторениями и несколько раз, детально конкретизи­руя предписываемое поведение.

Чтобы лучше пояснить содержание предписания, мож­но привести в пример случай бухгалтера, который посто­янно контролировал последовательность чисел в счетах. Согласно предписанию, он должен был всякий раз десяти­кратно их контролировать. Женщине, с ритуалами перед отходом ко сну, предписывалось повторять их десять раз. Пациент, который постоянно мылся, потому что боялся гря­зи, всякий раз должен был помыться десятикратно. Моло­дому человеку, одержимому навязчивым страхом собствен­ных гомосексуальных тенденций, предписывалось про­сматривать десять раз подряд фотографии и кадры фильмов с провоцирующим содержанием. И наконец, пациентке, измученной страхом того, что она могла сбить кого-нибудь, проезжая по дороге, предписывалось десять раз проехать по предполагаемому «месту преступления» всякий раз, как у нее возникало это сомнение. При предписании пациен­там действия, которое они обычно стараются подавить, симптом лишается своего реального смысла.

На третьей сессии пациенты обычно докладывали: «Док­тор, я старался прилежно выполнять задания, но мне не удавалось повторить десять раз одно и то же действие, я даже иногда ни разу его не выполнил. Кроме того, вы мне сказали, что я должен был понять полезность моих проблем, но я до сих пор еще ничего не понял!» Некоторые пациенты сообщили даже, что им ни разу не удалось повторить их действия или ритуалы, потому что они ни разу не почувство­вали непреодолимый позыв к их выполнению и им совсем не хотелось сознательно выполнять эти действия. Однако и этим пациентам не удалось понять положительную роль их проблем.

Что касается предписания получасового интервала, то чаще всего пациенты, упорно стараясь почувствовать себя плохо, непонятным образом начинали думать положительно.

Прослушав подобные отчеты, терапевт напоминал о том, что очень важно выполнять компульсивные действия в точ­ности десять раз также и на следующей неделе, подчерки­вая тот факт, что пациент начинает контролировать ситуа­цию. Вместе с этим вновь даваемым предписанием, кото­рое опять-таки не сопровождается никакими пояснениями, пациенту предлагается разделить получасовой ритуал со­знательного провоцирования симптома на шесть пятими­нутных ритуалов каждый день в заданные часы.

 

Третья стадия

 

На четвертой сессии большинство пациентов заявили, что они явно чувствуют себя лучше, что у них было лишь малое количество эпизодов с обсессивно-компульсивными действиями и что всякий раз, когда они чувствовали по­зыв к выполнению этих действий, у них проходило всякое желание выполнять их до конца, как только они начинали сознательно их повторять. Кроме того, многие из них зая­вили, что в течение шести ежедневных пятиминутных ин­тервалов, чем больше они старались думать о собственных страхах и навязчивых идеях, тем больше им приходило в голову положительных мыслей, не связанных со страхом.

На этом этапе проводится переопределение ситуации с объяснением в общих чертах используемого трюка. Паци­енту объясняется также, какой вклад в формирование про­блем вносит парадоксальное сообщение «Будь спонтан­ным!», и как оно может быть использовано для решения дру­гих проблем, и, в частности, его расстройства. Мы особо заостряем внимание на явной возможности решения подоб­ных проблем, как только удается изменить логику, которая управляет нашими реакциями на проблемные ситуаций.

Как обычно, после подобных утверждений говорится, что на этом этапе необходимо притормозить процесс измене­ния: «Если слишком нажимать на педаль ускорения, мож­но выбиться из колеи». Пациенту также предписывается рецидив на следующую неделю.

Пациенту предписывается выполнять парадоксальный ритуал сознательного вызывания страха три раза в день в те­чение трех минут. И наконец, ему предписывается: «Если вы должны выполнять ритуал, повторите его в точности пятнад­цать раз, ни одного раза больше, ни одно раза меньше. Конеч­но, вы можете совсем не выполнять ритуала, но если вы вы­полняете его один раз, вы должны повторить его пятнадцать раз, ни одного раза меньше, ни одного раза больше».

На следующей сессии лишь немногие пациенты заяви­ли, что у них был рецидив. Большинство пациентов утвер­ждало, что с ними не случилось рецидива и что они чувство­вали себя еще немного лучше, что у них было меньше на­вязчивых идей, и почти отсутствовал репертуар повторяе­мых действий.

В обоих случаях проводилось дальнейшее переопреде­ление ситуации и подчеркивалась явная возможность вне­сения изменений и решения проблемы. В качестве следу­ющего терапевтического шага пациентам, у которых слу­чился рецидив, предписывался еще один, гораздо более легкий рецидив. Во втором случае пациентам предписывал­ся рецидив, не случившийся на предыдущей неделе.

В большинстве случаев на этом этапе терапевтического вмешательства переходят к «предписанию антрополога» (описанному в параграфе 4 настоящей главы), с целью сме­стить внимание пациента на изучение других людей.

Такое смещение внимания служит для того, чтобы паци­ент перестал уделять так много внимания самому себе и собственным действиям. Обычно этот механизм действует в качестве предсказания, которое самореализуется, при­водя пациента к уменьшению компульсивных реакций на окружающую действительность, которую он воспринима­ет, как угрожающую. На следующей сессии большинство пациентов сообщают о полном отсутствии рецидивов и, как уже ранее рассказывалось, увлеченно описывают различ­ные типологии человеческого поведения.

На этой сессии терапевт беседует с пациентом о его на­блюдениях за другими людьми и побуждает пациента про­должать эти исследования. С помощью похвалы закрепля­ется продемонстрированная пациентом способность к вы­полнению этого непростого задания, и подчеркивается полезность задания для взаимодействия с другими людьми.

 

Четвертая стадия

 

В менее сложных случаях на шестой или седьмой сес­сии обсессивное расстройство сводится к минимуму, по­этому переходят к переопределению ситуации, направлен­ному на то, чтобы подчеркнуть способности, проявленные пациентом в борьбе со своими проблемами, и его замечательное сотрудничество с терапевтом. В этих случаях на­чинают увеличивать время между сессиями, с явным наме­рением укрепить личную независимость пациента и пока­зать ему, что терапевт верит в его способности.

На последующих сессиях проводятся дальнейшие поло­жительные переопределения ситуации и достигнутых из­менений, вплоть до завершения терапевтического вмеша­тельства.

В более сложных случаях эта фаза посвящается контр­ритуалам. У этих пациентов репертуар обсессивных дей­ствий был сведен к минимуму, и они больше не чувствова­ли себя рабами навязчивых идей. Тем не менее, они часто проявляли тенденцию слишком задумываться о разных ве­щах, усложняя их. Кроме того, они продолжали чувствовать себя очень неуверенно.

Стало быть, было необходимо сделать что-то, что заста­вило бы этих пациентов окончательно избавиться от обсес­сивных идей и страха, хотя эти идеи больше и не вынужда­ют их к изнуряющим компульсивным ритуалам. В против­ном случае, эти пациенты в дальнейшем могут иметь реци­дивы, поскольку у них не произошло альтернативного из­менения восприятия пугающей их действительности.

В этих случаях необходимо разработать «ритуал перехо­да» от состояния человека, который боится, к состоянию человека, преодолевшего свой страх. Подобное сложное предписание необходимо построить, программируя после­довательность действий, которые должен выполнить паци­ент, чтобы достигнуть окончательной символической побе­ды над страхом. Такая последовательность действий с зак­лючительным исходом функционирует как хорошо извест­ные племенные ритуалы инициации и перехода от одного со­циального уровня к более высокому уровню.

Например, пациентке, страдавшей навязчивым страхом перед грязью и, в частности, перед экскрементами, был пред­писан следующий заключительный ритуал. Ей было пред­ложено «изучать» различные экскременты всевозможных животных, с которыми она могла встретиться на террито­рии вокруг ее дома в деревне. После этого ей было предло­жено собрать с помощью лопатки самые «значительные» экскременты, принести их в дом, зайти в туалет, выбросить их в унитаз и смыть водой. Таким образом, она могла оконча­тельно освободиться от этого символического предмета и от остатков своих навязчивых идей и своего страха (другие при­меры творчески созданных контр-ритуалов будут предложе­ны в приложении).

Для терапевтического процесса борьбы с фобическими навязчивыми идеями и соответствующими им компульсивными ритуалами этот тип заключительного предписания в большинстве случаев оказывает самый настоящий эффект освобождения и реального перехода из одной ситуации в другую.

Для того чтобы прийти к заключительному контр-ритуалу, иногда бывает необходимо разработать целую серию пос­ледовательных контр-ритуалов, однако зачастую достаточ­но одного, но тщательно разработанного контр-ритуала.

По нашему мнению, «магическая освобождающая сила» данного маневра объясняется использованием самой ри­туальной структуры симптома, но в противоположном на­правлении. К тому же это происходит в суггестивной фор­ме в рамках выполнения своего рода «обряда инициации» для перехода к смелости. Представляется очевидным, что для данных предписаний еще более важно использование суггестивных форм коммуникаций, чем для прочих пред­писаний. В противном случае пациенты не выполнили бы подобную последовательность действий, кажущихся аб­сурдными.

На этом этапе и в этих случаях проводится постепенное положительное переопределение достигнутых изменений и способностей, продемонстрированных пациентом в борь­бе с проблемой. Вся ответственность за произошедшие из­менения возлагается на самого пациента. Продолжают уве­личивать интервал между сессиями вплоть до завершения терапевтического вмешательства.

 

Пятая стадия: последняя сессия

 

На последней сессии проделывается совершенно то же самое, о чем говорилось в предыдущих параграфах: к за­вершенной картине подбирается подходящая рама.