Протокол терапевтического вмешательства. Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на том, чтобы увеличить потенциальную силу вмешательства посредством создания суггестивной

Первая стадия

Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на том, чтобы увеличить потенциальную силу вмешательства посредством создания суггестивной атмос­феры контакта и межличностного принятия. Для этого ис­пользуются техники стратегической коммуникации.

Чтобы достичь этого именно в случае пациентов, страда­ющих приступами паники, еще более важно — нежели в случае других типов фобических пациентов — явным обра­зом продемонстрировать принятие терапевтом их навязчи­вых идей и страхов, которые зачастую являются объектив­но немотивированными. В противном случае могут немед­ленно возникнуть непродуктивные отношения. И действи­тельно, терапевт, который старается убедить пациента в абсурдности его фобических идей с тем, чтобы изменить их, воспроизводит именно то, что безуспешно пытаются делать окружающие пациента люди, движимые «здравым смыслом». В то время как более продуктивное отношение, согласно нашему опыту, основывается на парадоксальной логике и заключается в активной демонстрации принятия его страхов, серьезно принимая во внимание основатель­ность его убеждений и даже стараясь найти им некое оп­равдание и их возможную «положительную полезность».

В заключительной части сессии приступают к изощ­ренному, выспренному, педантичному и не очень ясному реструктурированию предъявляемого пациентом рас­стройства, прибегая к цитатам и к упоминаниям о случив­шихся фактах с целью продемонстрировать, что часто подобные расстройства могут играть важную роль иди иметь предопределяющую функцию для личности паци­ента. Более того, расстройство может быть особым даром, свойственным лишь немногим людям, более вниматель­ным и чувствительным, чем другие. «Вы знаете, что в при­роде, внутри всякой сложной системы, если что-то устой­чиво продолжает существовать во времени, то это что-то должно непременно играть важную роль для системы. Иначе это что-то имело бы тенденцию к исчезновению. И здесь я задаюсь вопросом: какую роль могло бы играть или какую положительную функцию могло бы иметь ваше расстройство для такой натуральной сложной системы, какой является ваш организм?» И пациенту предлагается поразмыслить в течение недели об этой действительной возможности.

В конце сессии, провожая пациента к двери кабинета, ему рассказывается следующая история: «Говорят, что дав­ным-давно муравей спросил у сороконожки: как тебе уда­ется так хорошо ходить всеми ногами одновременно? Объясни мне, как тебе удается контролировать все твои ноги? Сороконожка начала задумываться об этом и разу­чилась ходить».

После этой маленькой истории с пациентом прощаются и предлагают ему подумать о ее смысле.

На практике, благодаря переопределению симптома с помощью метафоры, у пациента вызывается сомнение в том, что симптом мог бы иметь положительную роль, что он выполняет полезную функцию, над которой следует пораз­мыслить. Это означает — еще больше усложнить уже и так запутанную сеть мыслей пациента, привести ее к парадок­сально преувеличенному выражению и в то же время ори­ентировать пациента на новую неожиданную перспекти­ву анализа данной реальности.

И наконец, при помощи суггестивной метафоры реструк­турируется предпринятая попытка решения — обсессивный контроль над проблемой, выражающийся в постоян­ном прислушивании к самому себе и в контроле над самим собой.

 

Вторая стадия

Первые маневры обычно производят следующие эф­фекты.

На второй сессий пациенты демонстрируют два типа возможных реакций: «Знаете, доктор, я провел всю неде­лю в размышлениях о том, для чего служат эти мои идеи и эти мои странные действия, но я ничего в этом не понял. Однако, я должен сказать вам, что в эти дни моя голова была более свободной». Или же: «Доктор, думаю, что я понял, что эти мои действия действительно для чего-то нужны, но совсем не знаю, для чего именно. Однако, я должен ска­зать вам, что я чувствовал себя немного лучше, у меня было меньше навязчивых идей. Кроме того, вы знаете, я часто думал о сороконожке и идентифицировал себя с ней. Да, я поступаю именно так, как эта сороконожка, которая разу­чилась ходить».

Стало быть, эффектом парадоксального реструктуриро­вания стало уменьшение, хотя и незначительное, обсессивного напряжения: усложняя его еще больше, мы ориенти­ровали его на возможное загадочное и туманное положи­тельное значение расстройства. В результате внимание пациента концентрировалось на чем-то другом, нежели на привычной цепочке мыслей, основывающихся на страхе. Совершенно очевидно, что подобная существующая полез­ность расстройства не могла быть найдена, но этот невоз­можный поиск позволил ослабить обсессивный механизм привычных попыток решения, таких, например, как «ста­раться не думать» и именно поэтому думать еще больше, или же «стараться постоянно контролировать свой орга­низм», в результате чего симптомы паники все усиливают­ся. При попытке сознательно делать что-то спонтанно, как уже говорилось выше, блокируется спонтанность и стано­вится невозможным достижение того, чего всеми силами хотелось бы. Даже незначительное ослабление подобного механизма позволяет быстро уменьшить напряжение.

На второй сессии после отчета пациента переходят к зак­реплению гипотезы о позитивной функциональной роли симптомов для пациента. Это достигается посредством се­рии дальнейших сложных, изощренных рассуждений и предположений, с тем, чтобы в последние минуты сессии прийти к предписанию поведения. Это предписание пара­доксального типа имеет целью оказать непосредственное влияние на такую нефункциональную попытку решения проблемы, как контроль. Пациенту предписывается полу­часовой ритуал с будильником, описанный в предыдущем параграфе. На третьей сессии отчет пациентов похож на отчет пациентов, страдающих агорафобией. Это означает, что им удается чувствовать себя плохо в течение получаса, либо наоборот, они расслабляются и им даже начинают приходить положительные мысли. Стоит отметить, что в обоих случаях пациенты обычно демонстрировали умень­шение симптоматики страха. Не давая пациенту никаких явных объяснений, ему рассказывается метафора о Вели­ком Ю (с. 105) и предписывается увеличить получасовой ритуал до сорока пяти минут ежедневного исполнения. На третьей сессии большинство пациентов заявляют о даль­нейшем уменьшении симптомов паники. Кроме того, почти все пациенты утверждают, что им не удается почувствовать себя плохо в течение сорока пяти минут, они даже расслабляются. На этом этапе предписывается ритуал в течение одного часа в день, пациентам предлагается вновь пораз­мышлять о сороконожке. Для того чтобы закрепить сооб­щение, при прощании с пациентом ему рассказывается какая-либо другая метафора, анекдот или история, напри­мер: «Вы знаете, рассказывают, что один принц был очаро­ван полетом птиц. Чтобы позволить им летать еще лучше, он связал двух птиц вместе. У этих птиц было четыре кры­ла, но они не могли больше летать».

 

Третья стадия

На четвертой сессии большинство пациентов заявили, что они явно чувствуют себя лучше и что у них возникло лишь несколько эпизодов паники. Кроме того, многие из них сообщили, что они посвятили много времени сороко­ножке и принцу из другой истории, и что они поняли, что сами они попали в такую же ловушку, но им не удается объяснить себе, почему они чувствуют себя лучше. Как ста­ло возможным, что приступы паники уменьшились, а в не­которых случаях даже исчезли?

На этом этапе мы переопределяли ситуацию, объясняя в общих чертах использованный трюк, а именно, каким образом парадокс может создавать проблемы, но может также быть использован для решения этих проблем. В част­ности, мы особо заостряли внимание на явной возможнос­ти решения проблемы посредством использования этой альтернативной логики. Затем давалось предписание ста­раться всякий раз как можно больше увеличить то, от чего хотелось бы избавиться, и тем самым, в силу эффекта па­радокса, аннулировать его. Делался упор на тот факт, что теперь пациент научился новому и действительно эффек­тивному инструменту для борьбы со страхом.

После таких рассуждений было также заявлено, что, достигнув этого уровня, необходимо замедлить процесс из­менения: «Если слишком нажимать на педаль ускорения, можно выбиться из колеи». Кроме того, утверждалось: «Зна­ете, я думаю, что можно предвидеть некоторые рецидивы в последующие недели, поскольку некоторые расстройства способны с новой силой вернуться после того, как они были аннулированы. Более того, скажу вам, что, по-моему, в пос­ледующие дни у вас наверняка случится возврат пробле­мы. Несмотря на это, продолжайте делать то, чему вы на­учились». Как можно было предполагать, на следующей неделе лишь некоторые пациенты заявили, что у них был рецидив. Большинство пациентов утверждало, что они чув­ствовали себя еще немного лучше, что у них было меньше навязчивых мыслей о том, что они могут почувствовать себя плохо, и что они совершенно освободились от страха.

В обоих случаях, после дальнейшего переопределения ситуации и явной возможности изменения и решения про­блемы, следующим шагом в случае пациентов с рецидивом стало предсказание еще одного рецидива, но менее силь­ного. В другом случае говорилось о возможности рецидива, который не случился на прошедшей неделе.

Всем пациентам давалось следующее предписание: «Хо­рошо. Теперь, после того как нам удалось отключить изве­стные вам механизмы, мы можем начать использовать в положительном смысле вашу чувствительность и вашу вни­мательность. Я хочу, чтобы в последующие дни вы всякий раз, когда выходите из дома, делали бы то, что делает антро­полог, когда он изучает определенную культуру. Он внима­тельно наблюдает за тем, как ведут себя люди: их жесты, как они говорят, как они действуют и т.д. На основе этих наблюдений, он старается понять этих людей и правила, управляющие их поведением, обществом и культурой. Я хочу, чтобы вы проделывали это, наблюдая и изучая пове­дение людей, которых вы встречаете, когда выходите из дома. Хочу, чтобы вы старались понять из их действий, что они из себя представляют. Я уверен, что, благодаря вашей чувствительности и внимательности, вы откроете для себя много интересного и расскажете мне об этом на следую­щей сессии».

Это предписание называется «предписанием антропо­лога», его цель — сместить внимание пациента с прислу­шивания к самому себе на других людей. Тем самым паци­енту удается уменьшить внимательность к собственным действиям и к тому, что происходит внутри него. Этот механизм обычно действует как предсказание, которое само­реализуется, смещая фокус внимания на наблюдение и «антропологическое изучение» других людей.

На следующей сессии большинство пациентов заявили, что у них не было ни одного рецидива и увлеченно описали многие типы человеческого поведения. Иногда было про­сто удивительно, какой объем информации и размышле­ний приносили пациенты. Некоторые из них даже выявили в других людях проблемное симптоматическое поведение и открыли для себя существование многих людей с пробле­мами, чему раньше они никогда бы не поверили.

В течение всей сессии проводились рассуждения, осно­ванные на отчете пациента. Пациент побуждался продол­жать подобное познавательное исследование других лю­дей. С помощью похвалы закреплялась продемонстриро­ванная пациентом способность к выполнению этого непростого задания и подчеркивалась полезность задания для взаимодействия с другими людьми.

В некоторых случаях на 6—7 сессии обсессивный синд­ром сводился к минимуму. После этого приступали к пере­определению ситуации, подчеркивая способности, проде­монстрированные пациентом в борьбе с собственными про­блемами, и его замечательное сотрудничество с нами. В этих случаях терапевт начинал увеличивать интервал между сес­сиями с явным намерением закрепить личную независи­мость пациента, чтобы показать ему еще большую веру в его способности. На последующих сессиях проводились дальнейшие положительные переопределения ситуации и достигнутых изменений, вплоть до завершения терапии,

Тем не менее, в большинстве случаев на сессии, следу­ющей за второй неделей «предписания антрополога», ситуация изменяется. Эпизоды паники у пациентов уменьша­ются до минимума, и они больше не чувствуют себя раба­ми навязчивых идей относительно возможности почувство­вать себя плохо, но при этом зачастую они продолжают при­держиваться тенденции слишком много думать о разных вещах, усложняя их, представляя их трудными, а поэтому вызывающими озабоченность. Следовательно, даже если они не демонстрируют больше фобического поведения, они сохраняют склонность к обсессивному анализу окружаю­щей действительности, с тенденцией много размышлять и мало делать.

Для, этих случаев была разработана особая форма тера­певтического вмешательства: предписание «магической формулы»*. Пациенту дается задание: всякий раз, как у него возникает усложненное размышление, написать 5 раз сле­дующую фразу на английском языке: «Think little and learn by doing!» («Поменьше думай и учись действуя!»). При этом смысл фразы не объясняется.

 

*«Изобретение» этой формулы описано в книге Дж.Нардоне, П.Вацла-вика «Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегичес­кая терапия». М., 2006. — Прим. науч. ред.

 

Лишь немногие выполняют это предписание. Именно поэтому мы назвали его предписанием «магической фор­мулы». Почти все пациенты сообщали, что при одной мыс­ли о том, что они должны писать эту фразу, они сразу чув­ствовали себя освобожденными от бесконечных размыш­лений о разных вещах и начинали действовать более непринужденно и без предварительных рассуждений.

Нам кажется, что сила этого терапевтического хода, на­носящего завершающий удар по обсессивному механизму восприятия действительности и реакции на нее, заключа­ется в ироническом смысле «магической формулы». Стоит также подчеркнуть следующий факт: если пациент, после того как он за прошедшие недели добился таких значитель­ных успехов в борьбе с собственными проблемами, наме­ревается выполнить это задание, то он при этом не может не иронизировать в отношении самого себя (выставляя себя «кретином»). Чтобы избежать этого, пациент преодолева­ет последние остатки своей обсессивной тенденции к контролю над собственными внутренними реакциями. В этих случаях на этом этапе переходят к постепенному положи­тельному переопределению произошедших изменений и способностей пациента, продемонстрированных в борьбе с проблемой. Интервал между сессиями продолжает уве­личиваться вплоть до завершения терапевтического вме­шательства.

 

Четвертая стадия: последняя сессия.

Последняя сессия с пациентами, имевшими приступы паники, проводится по той же самой схеме, что и в случае пациентов, страдающих агорафобией.