Диференційний діагноз ДТЗ та різних форм тиреоїдитів

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра «Внутрішньої медицини № 3»

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

Практичного заняття для студентів

 

Навчальна дисципліна «ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА»

Тема № 25 «Ведення хворого з синдромом зобу»

Курс - 6. Факультет: Медичний

 

Затверджено

на методичній нараді кафедри

«31» серпня 2017 р.

Протокол № __1__.

 

Зав. кафедри______________ А.Є.Поляков

 

Перезатверджено:

Протокол № ____ від ______________

Протокол № ____ від ______________

Протокол № ____ від ______________

Протокол № ____ від ______________

 

Тема №_ 25 _ «Ведення хворого з синдромом зобу» - 6 год.

 

2. Актуальність теми. У структурі ендокринних захворювань останніми роками все більше місце посідають хвороби щитоподібної залози. Йододефіцитні захворювання — одна з найпоширеніших неінфекційних патологій людини. В Україні дефіцит йоду відчуває близько 70% населення — 34 млн осіб. Упродовж останніх років в Україні спостерігається неухильне зростання захворюваності на зоб, зумовлене аварією на Чорнобильській атомній електростанції. Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини щитоподібної залози. До доброякісних відноситься аденома, до злоякісних – рак щитоподібної залози.

 

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з сучасним визначенням поняття синдрому зоба, розповсюдженості патології щитоподібної залози у світі та в Одеському регіоні; діагностичними можливостями ультразвукового дослідження, дистанційної та контактної термографії щитоподібної залози;

 

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з внеском вітчизняних вчених у вивчення проблеми синдрому зобу, вміти пояснити хворому необхідність своєчасного звернення до лікаря та виконання рекомендацій по лікуванню Під час вивчення теми студенти повинні закріпити свої знання в плані обстеження хворих з ознаками патології щитоподібної залози, складання плану диференціально - діагностичного пошуку та оцінка результатів додаткових (інструментальних та лабораторних) методів обстеження хворого.Під час роботи з хворим студенти повинні дотримуватись принципів етики та деонтології лікаря.

 

3.3. Конкретні цілі: - знати:

 

1. Біологічну дію гормонів щитоподібної залози на організм та механізм регуляції функції щитоподібної залози.

2. Методи оцінки функціонального стану щитоподібної залози та додаткові дослідження при вузлоутвореннях в щитоподібній залозі.

3. Знати спектр йододефіцитних захворювань.Знати захворювання, що супроводжуються вузлоутворенням в щитоподібній залозі.

4. Симптоми тиреотоксикозу та гіпотиреозу. Критерії важкості тиреотоксикозу та гіпотиреозу.

5. Знати класифiкацiю тиреоїдитів та їх симптоми (гострого, пiдгострого та автоiмунного).

 

6. Методи лікування тиреотоксикозу: медикаментозний; хірургічний; лікування радіоктивним йодом.

7. Показання та протипоказання для хірургічного втручання при захворюваннях щитоподібної залози.

8. Принципи організації диспансерного нагляду за хворими на рак щитоподібної залози.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:- оволодіти методиками /вміти/:

1. Виявляти у хворих клінічні прояви патології щитоподібної залози;

2. Складати план диференціально - діагностичного пошуку при вияві патології щитоподібної залози;

3. Складати план додаткових (лабораторних та інструментальних) методів обстеження у хворих з ознаками враження щитоподібної залози;

4. Аналізувати результати інструментальних та лабораторних методів дослідження;

5. У відповідності до існуючої номенклатури (МКБ - 10) встановлювати діагноз;

6. Встановити індивідуальний діагноз конкретного хворого;

7. Основні принципи лікування хворих з патологією щитоподібної залози;

8. Особливості клінічної фармакології та фармакокінетики фармакологічних препаратів, які використовуються при патології щитоподібної залози;

9. Призначати індивідуальне лікування хворим з патологією щитоподібної залози;

10. Оцінити індивідуальну ефективність лікування хворих з патологією щитоподібної залози.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№№ п.п.	Дисципліни	Знати	Вміти
	Нормальна та топографічна анатомія	Нормальну і топографічну анатомію щито подібної залози
	Нормальна фізіологія	Механізми регуляції функції щитоподібної залози, механізм дії тиреоїдних гормонів
3.	Патологічна анатомія	Патологоанатомічну картину захворювань щитоподібної залози
4.	Патологічна фізіологія	Патогенез захворювань щитоподібної залози.
5.	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Клініку захворювань щитоподібної залози	Виявляти у хво-рих симптоми захворювань щитоподібної залози
6.	Факультетська терапія	Клініку та діагностику захворювань щитоподібної залози	Діагностувати у хворих патологію щитоподібної залози
7.	Фармакологія, клінічна фармакологія	Фармакологію та фармакокіне-тику ліків які впливають на функцію щитоподібної залози.	Призначати хворим адекватне лікування.

 

5. Зміст теми (текст або тези), граф логічної структури заняття.

Зоб– патологічне збільшення розмірів щитоподібної залози без уточнення її функціонального стану. Величину щитоподібної залози визначають, оглядаючи, пальпуючи її та вимірюючи об'єм за допомогою УЗД. За міжнародними нормативами, у разі використання УЗД у дорослих осіб (понад 18 років) зоб діагностується, якщо об’єм залози у жінок більш ніж 18 мл, у чоловіків – 25 мл.

Класифікація зоба (ВООЗ, 2001)

Ступінь	Характеристика
	Зоба немає (розміри часток не перевищують розміри дистальної фаланги великого пальця обстежуваної особи)
I	Зоб пальпується, але не видимий при нормальному положенні голови. Сюди ж відносять вузлові утворення, які не викликають збільшення самої залози
II	Зоб пальпується і видимий при нормальному положенні голови

Ступені тяжкості тиреотоксикозу

Критерії	Легка форма	Середня тяжкість	Тяжка форма
Клінічні ознаки	Помірно виражені	Більш виражені	Значно виражені
Неврологічна симптоматика	Виражена незначно	Значні емоційні та вегетативні поруше-ння, м’язова слаб-кість, атрофія прок-симальних відділів м’язів кінцівок, гіпотонія скелетних м’язів	Значні зміни, м’язо-ва слабість, атрофія проксимальних від-ділів м’язів кінці-вок, гіпотонія ске-летних м’язів більш виражені
Зниження працездатності	Незначне	Значне	Повна втрата працездатності
Зниження маси тіла	До 10 % від початкової	До 20 % від початкової	Більше 20 % від початкової
Пульс (за 1 хв.)	До 100 уд/хв	До 120 уд/хв	Більше 120 уд/хв, миготлива аритмія
Пульсовий тиск	Підвищується незначно	Значно підвищується	Значно підвищується
Ознаки недостатності кровообігу	Відсутні	Недостатність кровообігу 1 ступеня	Недостатність кровообігу 2-3 ступеня
Офтальмопатія	Тиреотоксична офтальмопатія	Ендокринна офтальмопатія 1 ступеня	Ендокринна офтальмопатія 2-3 ступеня
Рівні Т3, Т4 крові	Підвищені до 15% від верхньої межі норми	Підвищені до 60% від верхньої межі норми	Підвищені більше ніж на 60% від вер-хньої межі норми

 

Ступені тяжкості гіпотиреозу

Критерії	Легка форма	Середня тяжкість	Тяжка форма
Скарги	Маловиразні: загальна слабість, підвищена втомл-юваність, зниже-ння розумової й фізичної працез-датності, збільше-ння маси, тіла, за-дишка при ходьбі	Чіткі: набряки лиця, кінцівок, мерзляку-ватість, сонливість, зниження пам'яті	Демонстративні: загальмованість, значне зниження пам'яті, депресія, психози, постійна сонливість
Ознаки міопатії	Легкі	Чітко виражені	Адинамія
Ознаки нейропатії	Оніміння, парес-тезії кінцівок	Є	Виражені, пору-шені всі види чутливості
Сухість шкіри	На ліктях	Суха та щільна	Суха та щільна
Набряки	Пастозність обличчя	Набряки розповсюджені	Розповсюджені набряки, рідина в серединних порожнинах
Пульс (1 хв.)	до 60	60-50	50-40
ЕКГ - ознаки	Дистрофія міокарда	Зменшений вольтаж, зубці Р- і Т-сплощені ознаки коронарної недостатності	Мікседематозне серце, гіпертро-фія, ознаки порушення провідності
Загальні ліпіди (г/л)	До 10,5	До 12,6	Більше 12,6
Холестерин (моль/л)	До 8,4	До 10,4	Більше 10,4
Тригліцериди (моль/л)	До 2	До 2,5	Більше 2,5
Анемія	Відсутня	Нормо-, гіпо- або гіперхромія	Є
Т3, Т4 крові	Норма або помірно знижені	Знижені	Значно знижені
ТТГ мкОд/мл	Збільшений до 10	Більше 10	Значно збільшений
Ускладнення	-	-	Серцева недоста-тність, психоз, кретинізм, полісерозити
Стан після лікування	Всі симптоми зникають на тлі адекватної замісної терапії тиреоїдними гормонами	Лабораторні показ-ники нормалізують-ся, залишається су-хість шкіри, схиль-ність до закрепів, зниження пам'яті, розумової і фізичної працездатності	Покращення стану, але залишаються значно виражені клінічні ознаки

 

Діагностичні критерії автоімунного тиреоїдиту

1. Діагноз автоімунного тиреоїдиту (АІТ) не може бути встановлений лише на підставі даних пальпації ЩЗ, а також збільшення чи зменшення її об’єму за результатами УЗД.

2. Основними діагностичними ознаками, поєднання яких дає можливість установити діагноз АІТ, є: збільшення об’єму ЩЗ; наявність підвищеного титру антитіл до тканини ЩЗ та ультразвукові ознаки автоімунної патології;

– первинний гіпотиреоз (маніфестний або субклінічний).

3. У разі виявлення гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного) діагностика АІТ дає змогу встановити природу зниження функції ЩЗ, але практично не позначається на тактиці замісного лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

4. Пункційна біопсія ЩЗ для підтверждення діагнозу АІТ не показана.

5. Дослідження в динаміці рівня циркулюючих антитіл до ЩЗ з метою оцінки розвитку і прогресування АІТ не мають діагностичного й прогностичного значення.

Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба (хвороби Грейвса) і функціональної автономії ЩЗ

Ознака	ДТЗ (хвороба Грейвса)	Функціональна автономія
Характер хвороби	Автоімунне захворювання	Йододефіцитне захворювання
Пальпація щитоподібної залози	Частіше дифузне збільшення ЩЗ; у 10% зоб відсутній	Частіше багатовузловий зоб
Вік хворого	Молодий вік (20 - 40 років)	Старше 45 - 50 років
Анамнез	Короткий	Тривалий перебіг еутиреоїдного зоба
Клініка тиреотоксикозу	Частіше маніфестна	Часто оліго- або моносимптомний перебіг
Офтальмопатія	Клінічно явна ендок-ринна офтальмопатія в 50% випадків	Не буває ендокринної офта-льмопатії (не плутати з очними симптомами тиреотоксикозу!)
Претибіальна мікседема	Буває у 3-4% хворих	Не буває
Антитіла до щитоподібної залози	В більшості випадків, виявляються (найбільш специфічні АТ-рТТГ)	Як правило, відсутні
Вміст у крові тиреоїдних гормонів	Підвищений вміст у крові Т4 і Т3	Збільшений вміст у крові переважно Т3 (Т3-тиреотоксикоз), рідше Т4
Радіоізотопне сканування щитоподібної залози	Дифузне посилення захоплення Tc-99m при сцинтиграфії	„Гарячі” вузли або чергува-ння зон підвищеного і зни-женого накопичення Tc-99m
УЗД щитоподібної залози	Дифузне збільшення	Визначається вузол
Лікування	Стійка ремісія після три-валої тиреостатичної те-рапії в правильно підіб-раній для цього лікува-ння групі пацієнтів в 30 - 40% випадків	Тиреостатична терапія лік-відує тиреотоксикоз тільки на час прийому препаратів і в цілому безперспективна

Диференційна діагностика гострого та підгострого тиреоїдитів

Характеристика	Гострий тиреоїдит	Підострий тиреоїдит
Етіологія	Бактеріальна (частіше Streptoco-ccus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae)	Вірусна
Анамнез	Зв'язок з бактеріальною інфекцією. Травма. Пороки розвитку щитоподібно-язичної протоки	Зв'язок з попередньою вірусною інфекцією
Температура тіла	Фібрильна	Зазвичай субфебрильна
ЩЗ	Швидке, частіше асиметричне, збільшення ЩЗ. Ущільнення і біль у проекції ЩЗ, особливо при пальпації, ірадіація болю у вухо, потилицю, нижню щелепу. Шкіра над нею червона і гаряча; може визначатися флуктуація	Збільшена (частіше асиметрично), хвороблива, щільна
Функція ЩЗ	Зазвичай не порушена	Характерна стадійність плину: перші 1-4 тижня може бути легкий тиреотоксикоз, потім може бути легкий гіпотиреоз, потім еутиреоз
Клінічний аналіз крові	Лейкоцитоз зі зрушенням уліво. ШОЕ помірно підвищена	Лейкоцитоз нормальний. Може бути лімфоцитоз. ШОЕ значно підвищена
УЗД ЩЗ	Ділянки формування абсцесу	Хмароподібна ділянка зі зни-женою ехогенністю без чіткої капсули, що займає зазвичай не менш 1/3 частки ЩЗ, що змінює розміри і локалізацію в ході спостереження
Антитиреоїдні аутоантитіла	Відсутні	Можуть з'явитися на 3-й тиж-неві захворювання і зберіга-тися протягом 6-12 місяців
Лікування	Парентеральне введення антибіо-тиків, розкриття абсцесу і дрену-вання, при виявленні пороків роз-витку щитовидно-язичної протоки - їх усунення	- Глюкокортикоїди - Нестероїдні протизапальні засоби при легкому перебігу - При тиреотоксикозі – b -адреноблокатори
Результат	Можливі ускладнення: мимовільне розкриття абсцесу, шийний тром-бофлебіт; рецидивуючий плин при неусунутих анатомічних дефектах	Як правило, повне видужання

При підозрі на гострий тиреоїдит обов'язковим є дослідження аспірата з визначенням чутливості флори до антимікробних препаратів.

 

Диференційний діагноз ДТЗ та різних форм тиреоїдитів

Ознаки	ДТЗ	Підгострий грануломатозний тиреоїдит	Хронічний лімфоцитарний тиреоїдит	Підгострий лімфоцитарний тиреоїдит
Етіологія	автоімунний дефект	вірусна	автоімунний дефект	після вагітності
Симптоми тиреотоксикозу	стійкі	не тривалий, лікується ß–блокаторами	тимчасові	тимчасові
Інші симптоми, окрім тиреотоксикозу	переважають симптоми з боку серцево-судинниої та нервової системи	нездужання, лихоманка, біль в ділянці ЩЗ	без особливостей	без особливостей
Щитоподібна залоза	щільноеластична, одноріч-на, не болюча	болюча, щільна, вузловата	невелика, щіль-на, бугриста, неболюча	щільна, чутлива, бугриста
Загальний аналіз крові, ШОЕ	без значних відхилень	прискорене ШОЕ на тлі нормальної кількості лейкоцитів	без особливостей	без особливостей
Антитиреоїдні антитіла	підвищені	не виявляються	рідко визначаються	рідко
Антитіла до мікросомальних антигенів	різко підви-щені в 30%	не виявляються	виявляються у 85%	рідко
Поглинання І131 ЩЗ	підвищено	різко знижено	понижено	понижено
Ефект від лікування	мерказолілом, пропранолоном	аспірином, преднізолоном	специфічного немає	проходить самостійно

 

Диференційний діагноз раку щитоподібної залози і доброякісних утворень щитоподібної залози (ЩЗ)

Методи обстеження	Рак ЩЗ	Аденома/вузловий зоб
Анамнез	- Наявність раку ЩЗ у родичів; - Опромінення ЩЗ, голови, шиї в анамнезі	Наявність у сімейному анамнезі автоімунного тиреоїди та або інших автоімунних захворю-вань ЩЗ; Наявність у сімейному анамнезі дифузного або вузлово-го нетоксичного (колої-дного проліферуючого) зоба
Клінічна картина	- Солітарний вузол; Вузол у чоловіків будь-якого віку; Вузол у жінок віком понад 60 років або до 20 років; Вузол болючий при пальпації; Швидкий ріст вузла; Дисфагія	- Багатовузловий зоб; - Вузол у жінок у віці 20-60 років; Вузол не болючий при пальпації; - Відсутність швидкого росту вузла; Симптоми гіпотиреоза або тирео-токсикоза
Інструментальні методи	- Підозра на рак при УЗД (гіпоехогенність, нечіткі межі вузла, посилений кровоток у вузлі зміни лімфатичних вузлів); - Цитологічна картина раку ЩЗ	- Цитологічна картина аденоми, вузлового колоїдного зоба

План обстеження. Аналіз крові й сечі загальний. Біохімічне дослідження крові: жировий обмін, білковий обмін, електроліти крові (за показаннями: дослідження функції печінки, нирок, "ревмопроби", коагулограма тощо). Дослідження імунологічного статусу: антитиреоїдні антитіла (за показаннями). Визначення у крові рівня гормонів: тироксину, трийодтироніну, тиротропіну. Проба з тиротропіном (за показаннями). Визначення у крові рівня кальцитоніну (за показанням). Сканування щитоподібної залози. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози. Пункційна біопсія щитоподібної залози. Аналіз крові на цукор (за показаннями ОТТГ – цукрова крива). ЕКГ. За показаннями: дослідження гемодинаміки, велоергометрія, ехокардіографія та інші дослідження. Рентгеноскопія, -графія грудної клітки (за показаннями: рентгеноскопія загрудинного простору з контрастуванням стравоходу, рентгенографія загрудинного простору, турецького сідла). Консультація окуліста, невропатолога, (за показаннями: хірурга, ЛОР-спеціаліста та ін.).

Лабораторні та інструментальні дослідження

Оцініть рівні: вільного тироксину (вТ4), вільног трийодтироніну (вТ3), тиротропіну (ТТГ), антитіл до тиреопероксидази, антитіл до рецептора ТТГ, кальцитоніну. Трактувати дані УЗД та сканування щитоподібної залози. Трактувати результати пункційної біопсії щитоподібної залози.

 

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами відповідей/. Тести „КРОК - 2”.

 

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти упідручниках: основна

1. Юрлов В.М. Критерии диагностики, современные классификации и лечение заболеваний внутренних органов. Справочное пособие. Одесса: Печатный дом, 2003. – С. 273-288.

2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина. – 1987. Учебная литература. Для студентов медицинских институтов. – С. 89-168.

3. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 9: Перевод с англ. / Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина. – 1997. – С. 94-134.

додаткова:

1. Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010. – С. 464.

2. Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007. – С. 236.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. – С. 1075.

 

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

Основні завдання	Вказівки	Відповіді
Вивчити матеріал за данною темою	Огляд основної та додаткової літератури	Відповісти на поставленні питання.
Обгрунтувати та поставити попередній і заключний клінічний діагноз	Вміти обстежити та скласти план лабораторного обстеження	Письмове обгрун-тування поперед-нього і заключ-ного клінічного діагнозу
Скласти план лікування куріруємого хворого		Тестовий письмо-вий контроль. Рішення ситуа-ційних задач.

 

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

Питання для самоконтролю

1. Визначення поняття – зоб, ступені збільшення щитоподібної залози.

2. Причини збільшення щитоподібної залози, варіанти зобів.

3. Клінічна семіотика гіпертиреозу, ступеня тяжкості, причини.

4. Клінічна семіотика гіпотиреозу, ступені, причини.

5. Дифузний токсичний зоб. Критерії діагнозу. Тактика ведення: медикаментозне, хірургічне лікування, радіойодтерапія.

6. Вузловий зоб: Критерії діагнозу. Тактика ведення хворого.

7. Пухлини щитоподібної залози: Критерії діагнозу. Тактика ведення хворого. Значення методів пункціонної діагностики.

8. Тиреоїдити: Класифікація. Клінічна семіотика. Тактика ведення хворого.

9.Автоімунний тиреоїдит: Клінічна семіотика, місце серед внутрішньої патології. Тактика ведення хворого.

10. Ускладнення резекції щитоподібної залози. Тактика ведення хворих.

11. Особливості замісної терапії тиреоїдними гормонами.

Тести для самоконтролю

1. У жінки 54 років, що проживає в ендемічній по зобу місцевості, 2 року назад при УЗД виявлено вузол 1 х 1,4 см. в правій частці щитоподібної залози. Не лікувалася. В даний час розміри вузла збільшилися до 2 х 3 см. Клінічних ознак порушення функції щитоподібної залози немає. Пальпаторно вузол щільний, залоза рухома, безболісна. Яка тактика лікування найбільш доцільна?

А. Прийом тиреоїдних гормонів.

В. Прийом препаратів йоду.

С. Подальше спостереження без лікування.

Д. Променева терапія.

Е. Оперативне лікування.

2. Чоловік 67 років відзначає задишку у спокої, серцебиття, пітливість, порушення сну. Хворіє близько року, лікувався з приводу ІХС без ефекту. Останні 3 – 4 місяці наростає слабкість, втратив у вазі 8 кг Об'єктивно: Температура тіла 36,8оС. Шкіра тепла, волога. Набряки гомілок. Акроціаноз. Тремор пальців витягнутих рук. ЧД - 21 в 1 хв.. ЧСС - 128 в 1 хв., пульс - 112 в 1 хв, аритмічний. АТ 160/70 мм. рт. ст. Тони серця звучні, над верхівкою систолічний шум. Печінка на 2 см виступає з-під реберної дуги. Щитоподібну залозу пропальпувати не вдалося. ЕКГ: фібриляція передсердь. Яке з перерахованих досліджень найбільш важливе для уточнення діагнозу?

А. Ехо-КС.

В. УЗД щитоподібної залози.

С. Добова екскреція катехоламінів.

Д. Ліпідограма.

Е. Дослідження Т3 і Т4 в крові.

3. Хворого 24 років турбує прогресуюче схуднення не дивлячись на хороший апетит, дратівливість, постійна нервозність, серцебиття. Останнім часом відзначає дрібне постійне тремтіння пальців рук. При огляді: шкіра тепла, волога. Шия потовщена. ЧСС/пульс - 118 в 1 хв. АТ 160/50 мм. рт. ст. Про яке захворювання слід думати?

А. Нейроциркулярну дистонію

В. Дифузний токсичний зоб.

С.Лімфогранулематоз.

Д. Все підходять.

Е. Ні одне не підходить.

4. Жінка 28 років, отримує мерказоліл в дозі 50 мг/добу у зв'язку з дифузним токсичним зобом Ш ст, тиреотоксикозом важкого ступеня. Через місяць від початку лікування з'явилася сонливість, щільні набряки, сухість шкіри, охриплість голосу, запори. Можливі причини розвинутого стану?

А. Алергія на мерказоліл.

В. Медикаментозний гіпотиреоз.

С. Рецидив тиреотоксикозу.

Д. Розвиток супутньої патології серцево-судинної системи.

Е. Все вищеперелічене.

5. Хворий 26 років. При профілактичному огляді на підприємстві виявлено вузол в правій частці щитоподібноїної залози 3х2 см., щільний, безболісний. Рік тому – щитоподібна залоза без патології. При об'єктивному дослідженні – помірна тахікардія.Подальша тактика ведення хворого?

А. Терапія тиреостатиками.

В. Спостереження 1 раз на рік.

С. Оперативне лікування.

Д. Радіойодтерапія.

Е. Променева терапія.

6. Хворий 28 років. Скарги на виражену слабкість, зниження маси тіла, серцебиття, тремтіння рук, пітливість. Хворіє близько року. Об'єктивно: зниженого живлення, шкіра волога, тепла. Щитоподібна залоза дифузно збільшена до Ш ст., еластичної консистенції, безболісна. Позитивні симптоми Грефе, Штельвага. Пульс – 116 в 1 хв., АТ – 150/65 мм. рт.ст. Тони серця гучні. В іншому – без патології. Попередній діагноз?

А. Дифузний еутиреоїдний зоб Ш ст.

В. Дифузний токсичний зоб Ш ст., тиреотоксикоз середньої тяжкості.

С. Автоімунний тиреоїдит.

Д. Фіброзний тиреоїдит.

Е. Токсична аденома щитоподібної залози.

7. Хвора 4 року назад переїхав жити в місцевість, ендемічну по зобу. Останній рік відзначила збільшення щитоподібної залози. При обстеженні виявлено зоб Ш ст., еутиреоїдний стан. Ваша лікувальна тактика?

А. Призначити тиреостатики.

В. Призначити тироксин.

С. Призначити карбонат літію.

Д. Призначити глюкортикостероїди.

Е. Призначити препарати йоду.

8. Хворий 56 років звернувся до лікаря з приводу новоутворення по передній поверхні шиї, яке з'явилося 2 місяці тому і збільшується. Після обстеження встановлено діагноз – пухлина щитоподібної залози. Який метод обстеження буде найбільш інформативним?

А. УЗД щитоподібної залози.

В. Пункціонна біопсія щитоподібної залози.

С. Радіоізотопне сканування щитоподібної залози.

Д. Дослідження йодпоглинальної функції щитоподібної залози.

Е. Дослідження рівня ТТГ.

9. Хвора 33 років, прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. Через декілька годин після операції підвищилася температура тіла до 39оС, хвора збуджена, зірвала пов'язку з шиї, з'явилися галюцинації. Які клінічні симптоми, характерні для даного ускладнення, тут вказані?

А. Тахікардія.

B. Гіпертензія.

С. Нудота, блювота.

Д. Тремор.

Е. Все перераховане.

10. Хворий 28 років. Через тиждень після грипу знов підвищилася температура тіла, з'явився головний біль, біль в ділянці передньої поверхні шиї, що іррадіює у вуха, нижню щелепу. Біль посилюється при поворотах голови, ковтанні. Об'єктивно: помірна тахікардія, болісність при пальпації дифузно збільшеної щитоподібної залози. Ваш попередній діагноз?

А. Загострення тонзиліту.

В. Автоімунний тиреоїдит.

С. Фіброзний тиреоїдит.

Д. Пухлина щитоподібної залози.

Е. Підгострий тиреоїдит.

Задачі для самоконтролю

1. Хвора 28 років викликала додому дільничного лікаря у зв'язку з тим, що раптово підвищилася температура тіла до 39оС, виникло серцебиття, відчуття задухи в горизонтальному положенні, нез'ясовне збудження, профузне потовиділення, нудота, пронос.. Зранку відчувала себе цілком задовільно, була у стоматолога, проведена екстракція 2-х зубів. Близько 15.00 появились всі вищеперелічені явища. Протягом 3-х років страждає на пароксизмальну тахікардію, поступово з`вились і наростали запальність, дратівливість, пітливість, втратила у вазі 8 кг, хоча апетит залишається хорошим. Об'єктивно: Температура тіла 39оС. Хвора займає вимушене напівсидячи положення із-за задишки. Зниженого живлення. Обличчя гиперемоване, маскоподібне із застиглим виразом жаху. Очі широко розкриті, мигання рідкісне, виражений блиск. Чітко видно перешийок щитоподібної залози. Дихання глибоке, часте. ЧД – 36 в 1 хв.. Перкуторно над легенями - ясний легеневий звук, аускультативно – дихання везикулярне, по задній поверхні - звучні, вологі, різнокаліберні хрипи. ЧСС/пульс - 170 в 1 хв., АТ – 160/50 мм. РФ. ст. Серце розширене в поперечнику за рахунок лівих відділів. Тони серця звучні. Живіт м'який, палькується болісний край печінки. Набряків немає. Відзначаються швидкі і безладні рухи кінцівками.

1. Виділите синдроми.

2. Обґрунтуйте і сформулюйте попередній діагноз.

3. Що з'явилося причиною швидкого і різкого погіршення стану.

4. Про що свідчать очні симптоми. Які ще очні симптоми Ви знаєте?

6. Як Ви розцінюєте зміни з боку легенів7

7. Програма обстеження.

8. Які дослідження верифікують діагноз?

9. Програма лікування.

2. Хворий 40 років поступив в терапевтичне відділення за направленням дільничного лікаря з скаргами на різку слабкість, мерзлякуватість, головний біль, набряклість вік і нижніх кінцівок. Рахує себе хворим впродовж декількох років, коли поступово наростала слабкість, набряклість обличчя, знижувався артеріальний тиск. Відзначає схильність до простудних захворювань, які зазвичай протікають при нормальній температурі. Справжнє погіршення пов'язує з черговим простудним захворюванням. Об'єктивно: Температура тіла 35,8оС. Хворий млявий, загальмований, мова повільна. Обличчя бліде, одутле. Волосся рідкісне, зовнішня третина брів відсутня. Шкіра рук, ніг суха, така, що лущиться. Шия потовщена. Пульс м'який, - 60 в 1 хв., АТ – 90/60 мм. рт. ст. Серце розширено у поперечнику, тони глухі, над верхівкою серця систолічний шум. Дихання над легенями везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Печінка і селезінка не пальпуються. Гомілки набряклі, але при натисканні ямка не залишається. Рентгеноскопія органів грудної порожнини: легені без патологічних змін, серце розширене вліво і вправо, пульсації малої амплітуди. Аналіз крові: гемоглобін – 120 г/л, еритроцити – 3,9Т/л, лейкоцити – 4,2 Г/л, ШОЕ – 10 мм/год.

1. Виділить синдроми.

2. Обґрунтуйте і сформулюйте діагноз.

3. Приведіть класифікацію, причини гіпотиреозу.

4. Програма обстеження з урахуванням диференціації різних форм гіпотиреозу.

5. Яка можлива причина розвинутого стану у хворої?

6. Програма лікування. Критерії ефективності лікування.

3. Хвора 32 років після перенесеної психотравми (смерть чоловіка) стала дуже дратівливою, з'явилася безсоння, відчуття постійного жару, вечорами температура 37,4 – 37,6 оС, схудла. При огляді: зниженого живлення. Шкіра тепла, волога, рожевого кольору. Шия потовщена за рахунок збільшення щитоподібної залози, яка видна на відстані без закидання голови. Очні щілини широкі, підвищений блиск очей, визначається рідкісне мигання. ЧД - 24 в 1хв. Над легенями перкуторно - легеневий звук, аускультативно – дихання везикулярне. ЧСС/пульс - 112 в 1 хв., АТ 145/60 мм. рт. ст. Межі серця не зміщені. Тони серця звучні, над всіма точками вислуховується систолічний шум. Живіт без особливостей. Печінка не збільшена. Хворій призначена терапія мерказолілом в добовій дозі 30 мг. Стан хворої не поліпшувався. Була виконана струмектомія. Через 2 години після операції стан хворої почав погіршуватися: виражено психомоторне збудження. З'явилися болі в животі., блювота. Температура тіла 39оС. Обличчя гиперемоване, маскоподібне, із застиглим виразом жаху. Шкіра гаряча. ЧД 32 в 1 хв. ЧСС/пульс – 180 в 1 мін, АТ 160/60 мм. рт. ст. Тони серця звучні. Почата інтенсивна терапія.

1. Сформулюйте попередній діагноз у зв'язку з яким хвора отримувала мерказоліл?

2. Чому лікування мерказолілом було неефективним?

3. Як називається операція при даному захворюванні?

4. Програма обстеження.

5. Яке післяопераційне ускладнення розвинулося?

6. Невідкладна допомога.

 

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:

1. Оцінити скарги хворого.

2. Виділити клінічні синдроми, визначити ведучий.

3. Обстежити хворого: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.

4. На основі ведучого синдрому збудувати попередній діагноз.

5. Призначити план обстеження хворого.

6.Оцінити данні лабораторних та інструментальних методів дослідження.

7. Встановити заключний діагноз: основний, ускладнення, супутні захворювання.

8. Скласти лист призначень: дієта, режим рухальної активності, лікарські препарати, фізіотерапія.

 

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання. Виконувати в наступній послідовності:

Конкретизація скарг: з’ясовуються скарги, які пред'являє хворий при госпіталізації в клініку або на час початку його курації, проводиться їх, деталізація (характер, ступінь вираження, причини, тривалість тощо).

Анамнез: виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами (основні скарги): температура тіла (нормальна, підвищена, знижена); маса тіла, її стабільність або зміна (підвищення, зниження; серцебиття - постійне, періодичне; біль у ділянці серця; набряки (локалізація, ступінь вираження, постійні, періодичні, зв'язок із часом доби (після сну, в кінці дня), із фізичною активністю; реакція на температуру оточуючого середовища; характер - спокійний, дратівливий, запальний, зміни його за час хвороби. Загальмованість, сповільненість психічних реакцій, байдужість, зниження інтересу до оточуючого, замкнутість; зниження пам'яті, погіршення успішності, конфліктність на роботі через емоційну лабільність, дратливість; вегетативно-судинні порушення: пітливість (постійна, періодична, загальна, локальна); ковтання: вільне, утруднене (для якої їжі - твердої, рідкої), біль у горлі, шиї, її іррадіація (у вуха, нижню щелепу, потиличну ділянку); випорожнення: регулярне, нерегулярне (запор, пронос), характер калу.

Огляд, фізикальне обстеження хворого необхідно звернути увагу на: вираз обличчя; екзофтальм, очні симптоми; зріст, маса тіла, індекс маси тіла; шкіру, її придатки і слизові; периферичні лімфатичні вузли; оглянути шию, дослідити щитоподібну залозу; пульс - властивості (частота, ритм) величина, напруженість, швидкість; властивості променевої артерії (звичайна, тверда, звивиста) та аускультація серця; артеріальний тиск на обох руках, в горизонтальному та вертикальному положенні; голос (чистий, тихий, сиплий, афонія); тремор пальців витягнутих рук (мілкий, крупний, симетричний, асиметричний, стабільний, зникає при відволіканні уваги).

Виділення синдромів, формулювання попереднього діагнозу, призначення плану обстеження, проведення диф.діагностики, формулювання остаточного діагнозу.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського контролю).

1. Хворий 42 років звернувся до кардіолога зі скаргами на перебої в работі серця. Перебої беспокоять 6 місяців схуд на 4 кг. Крім того, у пацієнта, пітливість всього тіла, тремор рук, постійне відчюття тревоги. Лікар запідозрив захворювання щитовидної залози. Які дослідження необхідно призначити, беручи до уваги симптоми пацієнта?

A. * Дослідить вміст тиреотропіну та вільного трийодтироніна в плазмі крові.

B. Дослідження титру антитіл до тиреоїдної пероксидази.

C. Дослідження титру антитіл до тиреоглобуліну.

D. Дослідження титру антитіл до рецепторів тиреотропіну.

E. Дослідження титру антитіл до мікросомальної фракції.

2. Хвора звернулась в клініку зі скаргами на підвищення ваги, зябкість, набряки, сухість шкіри, сонливість. Об-но: зріст 165 см, вага 90 кг, пропорції тіла по жіночому типу, t 35,8ºC, ЧСС-58/хв., АТ-105/60 мм рт.ст. Тони серця послаблені, брадикардія. Інші внутрішні органи без змін. Щитоподібна залоза не пальпується. Відмічається виділення капель молока із молочних залоз. Гормональне дослідження виявило підвищення рівня ТТГ та пролактину та зниження Т4. Яка з причин призвела до формування ожиріння?

A. * Первинний гіпотиреоз.

B. Вторинний гіпотиреоз.

C. Пролактинома.

D. Гіпопітуітаризм.

E. Адипозо-генітальна дистрофія.

3. Хвора 16-ти років прооперована 12 років тума по поводу дифузного токсичного зобу III-IV ступеню. Зараз у хворої виник рецидив тиреотоксикозу. Хворої предложено оперативне втручання, але перед цим необхідно вияснити де знаходиться функціонуюча тканина залози. Який метод дослідження необхідно виконати?

A. Сканування залози.

B. Ультразвукове дослідження.

C. Пункціонно-аспіраціонна біопсія.

D. Рентгенологічне дослідження шиї.

E. Рентгенологічне дослідження стравоходу.

4. Жінці 47 років виконана резекція щитовидної залози по поводу вузлового еутиреоїдного зобу. Призначення якого лікування найбільш вірогідно поможе уникнути рецидиву вузлового зобу?

A. * Тиреоїдних гормонів.

B. Мерказолiл.

C. Тиротропiн.

D. Антиструмін.

E. Радіоактивного йоду.

5. Хворий 54 років скаржиться на зтомлювальність, збільшення щитовидної залози, слабкість, набряки на обличі. Хворіє протягом 3 років. Об-но: зріст 160 см, вага 94 кг, лице пастозне, шкіра суха, волосся рідке, пульс 60/хв., АТ 100/60 мм.рт.ст. Щитовидна залоза збільшена, плотна, подвижна, не болюча. Основний обмін-14/%. Який препарат необхідний?

A. * Тироксин.

B. Гіпотіазід.

C. Преднізолон.

D. Мерказоліл.

E. Адреналін.

 

11.Тема наступного заняття. Ведення пацієнта з метаболічним синдромом.

 

1. Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття. Доповідь, презентація на тему: „Сучасні методи діагностики метаболічного синдрому”, „Тактика ведення хворих з метаболічним синдромом”.

 

 

Методичні рекомендації склав доц. Прокопова Т.М.