Шкала Waterlow для оценки степени риска развития пролежней

Телосложение, масса тела, относительно роста	Тип кожи, зоны визуального риска	Пол Возраст	Особые факторы риска
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего		Здоровая «Папиросная бумага» Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна		Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81		Нарушение питания кожи, например: терминальная кахексия, сердечная недостаточность, болезни периферических сосудов Анемия Курение (10 сигарет в день)
Удержание мочи и кала	Подвижность	Аппетит	Неврологические расстройства
Полный контроль/ Через катетер Периодическое недержание Через катетер/ Недержание кала Недержание кала и мочи		Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный «Прикованный» к креслу		Средний Плохой Питательный зонд/только жидкость парентерально/ Анорексия		Например: диабет, множественный склероз, инсульт, моторные, сенсорные, параплегия	4-6
	Обширное оперативное вмешательство/травма
Ортопедические (ниже пояса, позвоночник); более 2 ч. на столе
Лекарственная терапия
Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные
Итоговые значения, характеризующие степени риска: в зоне риска 10 баллов в зоне высокого риска 15 баллов в зоне очень высокого риска 20 баллов

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

 

Места образования пролежней зависят от положения пациента.

В положение на боку пролежни образуются в области: ― ушной раковины

― большого вертела бедренной кости

― латерального мыщелка

При положение на спине в области: ―затылка

― акромиального отростка лопатки

― ости лопатки

― локтей

― крестца

― остистых отростков позвоночника

При положение на животе в области: ― грудного отдела позвоночника

―подвздошных костей

―коленных суставов

―голеней

В положение сидя в области: ―ости лопатки

― остистых отростков позвоночника

― крестца

―седалищных бугров

―пяток

―пальцев стоп

 

Стадии образования пролежней:

1стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, целостность кожных покровов не нарушена.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и \ или костные образования.

 

ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

1. снятие давления на костные ткани:

―использование противопролежневого матраца (это специальный прорезиненный матрац, состоящий из многих воздушных камер, степень наполнения воздухом которых автоматически изменяется каждые 3 минуты, так что происходит постоянный подъём и опускание различных секций матраца, вследствие чего точки соприкосновения его с телом пациента всё время оказываются различными);

―применение поролоновых кругов, подушек, прокладок (например из овечьего меха натурального или искусственного)―их назначением является увеличение площади контакта крестцовой области и ягодиц с низлежащей опорной поверхностью;

―смена положения пациента каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение на животе (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приёма пищи. При каждом перемещении ―осматривать места наиболее частого образования пролежней. Результаты осмотра ―записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

2. исключение фактора срезывающей силы:

―опустить изголовье кровати на самый низкий уровень― предупреждение «сползания» пациента с подушек;

3. исключение фактора трения:

―мытьё кожи проводить без трения (2 раза в день), использовать жидкое нейтральное мыло, так как твёрдое травмирует кожу. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями и для расширения поверхностных капилляров, улучшения кровообращения в коже ―следует обработать её спиртовыми растворами (см. выше);

―массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу;

―не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении ―подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости увлажнять кремом, но осторожно― водостойкий эффект крема препятствует влагообмену кожи;

4. предупреждение и лечение недержания мочи и кала, если это возможно. Если невозможно: ―эффективный уход за пациентом: использовать непромокаемые пелёнки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность; немедленно менять мокрое и загрязненноё нательное и постельное бельё;

5. постоянно поддерживать комфортное состояние постели. Постельное бельё должно быть чистым, сухим, простыни без швов. Необходимо расправлять складки на простыни после и перед сном, стряхивать крошки после приёма пищи.

6. обеспечение адекватного питания и приёма жидкости. Это подразумевает выработку правильно сбалансированной диеты, оказание помощи в принятии пищи;

7. профилактика и лечение анемии и других заболеваний, приводящих к нарушению питания тканей;

8. максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться или приподниматься, а также осматривать уязвимые участки кожи. Если пациент прикован к инвалидной коляске, посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы примерно каждые 15 минут― наклоняться вперёд и приподниматься, опираясь на ручки кресла;

9. обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа;

10. научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

―регулярно изменять положение тела;

―использовать приспособления, уменьшающее давление тела (подушки, поролон, прокладки);

―соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

―осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска ―при каждом перемещении;

―осуществлять правильное питание и адекватный приём жидкости;

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ

Пролежни являются ранами, и их лечение не отличается от лечения любых других ран.Мероприятия по уходу следует планировать таким образом, чтобы предупредить дальнейшее повреждение тканей и способствовать их заживлению. Процесс заживления пролежней может быть очень длительным и в ряде случаев может являться недостижимой задачей. Многие люди с пролежнями находятся на терминальной стадии болезни, и это часто делает нереальным продолжение энергичных усилий с целью достижения заживления. Однако предупреждение дальнейшего повреждения тканей, обеспечение хорошего лечения раны и снятие таких симптомов, как боль, большое количество неприятного экссудата, может значительно улучшить качество жизни пациента.

 

Стадии пролежней	Проводимые мероприятия
1 стадия (кожный покров не нарушен, устойчивая гиперемия, не проходящая после давления) лечение консервативное	―кожу помыть тёплой водой с мылом, осушить и обработать растворами антисептиков (10% камфорный спирт, 1% салициловый спирт, 70% этиловый спирт пополам с водой) с лёгким массажем ―провести УФО кожи ―сменить положение пациента ―подложить поролоновый круг, помещённый в матерчатый чехол
2 стадия (отслойка эпидермиса, сохраняется стойкая гиперемия, неглубокие поверхностные нарушения кожи, которые распространяются на ПЖС) лечение консервативное	―усилить профилактические мероприятия ―применение 1-2 % раствора бриллиантового зеленого, 5-10 % раствора перманганата калия (для смазывания пузырей) ―антисептические растворы, физиологический р-р, стерильная дистиллированная вода (для промывания пролежней) ―применение биооклюзионной повязки с использованием солкосерила-желе, затем мази солкосерил. ―системная терапия солкосерилом
3 стадия (полное разрушение кожного покрова во всю его толщину до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу) лечение хирургическое	―применение химических веществ и гигроскопичных агентов: -для удаления неприятного запаха пластины с активированным углём, дезодоранты, воздушные фильтры. Более эффективен в качестве дезодоранта хлорофилл в готовых патентованных повязках для ран. -антисептические растворы для промывания пролежней. -мазевые повязки (с 1 % синтомициновой эмульсией, мазью Вишневского, 10 % стрептоцидовой мазью, облепиховым маслом и др.
4 стадия (поражение всех мягких тканей. Образование полости с повреждением в ней нижележащих тканей-сухожилия, вплоть до кости) лечение хирургическое	―вскрытие полости в последующей дезинфекцией и удалением некротических тканей ―ферментативные мази для очищения раны (например, «ируксол») ―для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей, в/в, в/м и местно ― солкосерил-желе (до появления грануляций), затем мазь― до окончания эпитализации ―для предупреждения инфицирования раны ― стерильные повязки, которые лучше фиксировать бумажным пластырем (он позволяет коже дышать и легче отделяется от кожной поверхности при смене повязки) ―проводить компенсацию белковых потерь, т.к. с отделением из раны экссудата теряется сывороточный белок. Это достигается за счёт питания с высоким содержанием белка, повышенным содержанием углеводов и жиров для обеспечения максимальной мобилизации белков

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА.

У здоровых людей в течение ночи поверхность слизистой оболочки покрывается мягким налётом, состоящим из слущившихся клеток поверхностного слоя, слизи и микроорганизмов. Днём во время жевания твёрдой и полутвёрдой пищи, а также при проглатывании её происходит самоочищение полости рта. Во время еды частицы пищи застревают между зубами и служат питательной средой для микроорганизмов. У больных самоочищение полости рта нарушается не только ночью, но и днём.

Все пациенты, которые в состоянии ухаживать за собой, должны чистить зубы утром и вечером. В течение дня после каждого приёма пищи нужно полоскать рот водой. Уход за полостью рта тяжелобольных осуществляют медицинские сестры или родственники пациента.

Если у пациента имеются зубные протезы, то перед обработкой полости рта их следует снять. На ночь их также необходимо снять, промыть под струёй проточной воды с мылом. Съёмные зубные протезы следует хранить в сухом стакане, а утром, прежде чем надеть,― вновь промыть.

 

Оснащение:

стерильное: ―почкообразный лоток;― пинцет;― шпатель; ―марлевые салфетки; ―грушевидный баллон или шприц Жане; ―мензурка; ―антисептический раствор (2% р-р натрия гидрокарбоната, перманганата калия 1:10000, натрия хлорида 0,9%, фурацилин 0,02%) Т=34-35С; ―перчатки; ―стакан;

нестерильное: ― клеёнка; ―полотенце; ―лоток для использованного материала;