Причины возникновения холеры

 

Рассмотрим, что было известно Джону Сноу о вспышке холеры в районе Голден-сквер. Во-первых, на основе обхода домов ему удалось установить, что улица Брод-стрит находится в центре эпидемии. Во-вторых, он выяснил, что почти 90 % умерших от холеры пользовались колонкой на этой улице. Начерченная им карта говорила об этом достаточно убедительно. «Столбики» смертности против каждого дома, как маленькие гробики, указывали на роль злополучной колонки в распространении эпидемии. В пользу сей гипотезы говорило и то, что кое-кто из жертв холеры, проживавших вдали от Брод-стрит, тоже вполне могли пользоваться водой из этой колонки. Например, одна женщина, долгое время квартировавшая на Брод-стрит, переехала в другой район, но воду ей все равно каждый день привозили с Брод-стрит. И эта дама оказалась единственной жертвой холеры в ее новом районе. Отсюда следовало, что, без сомнения, холера распространялась с водой, и лучшим средством борьбы с ней было улучшение качества канализации, стоков и системы питьевой воды.

Джон Сноу мог привести и другие свидетельства в пользу распространения холеры с питьевой водой, поскольку с 1853 года занимался изучением причин болезни, а приватизация водопровода облегчала получение данных. Конкуренция на рынке питьевой воды была столь интенсивной, что в некоторых районах компании параллельно прокладывали трубы по одной и той же улице. Таким образом, люди в соседних домах могли пить воду, взятую из различных участков Темзы. Одни и те же улицы обслуживали компания «Саутварк и Воксхолл», которая качала воду прямо из реки, беря ее в черте города, и компания «Ламбет», которая создала водозабор выше по течению, где вода была не столь загрязнена городскими стоками.

Сноу понял, что если заболевание холерой непропорционально часто встречается у пользователей одного водопровода (например, «Саутварк и Воксхолл»), то тезис о том, что холера распространяется по воде, получает достаточное подтверждение, и теория о воздушном распространении холеры должна быть опровергнута. Во всем районе он провел поквартирный обход, чтобы узнать, какая компания поставляет питьевую воду жильцам и как это соотносится со смертностью от холеры. Результаты не заставили себя ждать. Оказалось, что среди клиентов компании «Саутварк и Воксхолл» холера вспыхивает значительно чаще, чем среди клиентов «Ламбет», которая поставляла более чистую воду.

Для современного уха выводы Сноу звучат вполне убедительно. Но почему Комитет по научному изучению при Генеральном совете здравоохранения практически опроверг гипотезу Сноу, объяснявшую распространение холеры качеством подаваемой воды? Почему, когда Сноу отправил статью со своими исследованиями во Французскую академию наук, ее там проигнорировали и так и не напечатали? Почему самый известный медицинский журнал «Ланцет» столь упорно отвергал идеи Сноу? Зная сегодня, что Сноу был прав, мы не можем рассматривать эти примеры враждебного отношения к Сноу иначе как проявления невежества, излишнего консерватизма и предвзятости. Кроме того, некоторые местные власти и занимавшиеся канализацией компании отнюдь не стремились навлечь на себя финансовые санкции, грозившие им, если всем станет ясно, что в распространении холеры виноваты общественные стоки. Да и санитарным врачам, боявшимся за свою профессиональную репутацию, правота Сноу тоже была не нужна.

Одним из таких врачей был Эдмунд Паркес. Чтобы понять его позицию, напомним: в середине XIX века считалось, что холера возникает из-за «ядовитых миазмов», которые обычно ассоциировались с гниением. Многие ученые верили, что эти «миазмы» проникают в кровоток человека, вызывая воспаление и иногда смерть. Совершенно естественно, что среди исследователей были и такие, кто отвергал эту теорию, стараясь понять, как крохотные частицы вещества, или, другими словами, микробы, могут спровоцировать серьезные осложнения в таком большом организме, как человеческий. Кроме того, что Паркес был самым большим авторитетом по холере в викторианской Англии, а его «Учебник по гигиене» являлся стандартным руководством для всех специалистов по гигиене, он был ярым сторонником теории миазмов. Для него сделанная Сноу карта с отмеченными на ней смертями от холеры говорила лишь о том, что распространение болезни идет радиально из некоторого эпицентра. Он объяснял все так:

 

Изучив карту, представленную доктором Сноу, можно прийти лишь к выводу о том, что центр вспышки холеры приходится на Брод-стрит, рядом с тем местом, где стоит эта злополучная колонка; места смертей от холеры расположены почти правильным кругом, и становятся менее многочисленными при приближении к его внешнему краю. Все это больше выглядит как действие атмосферных факторов, чем каких бы то ни было других.

 

Таким образом, карта Сноу могла быть истолкована в пользу совершенно противоположной точки зрения, чем та, которой он придерживался. Рядом с колонкой, говорил Паркес, должна быть какая-нибудь гнилостная масса, из которой распространяется болезнь, и вода тут ни при чем:

 

Если она (т. е. холера) распространяется вместе с водой, почему она не возникает везде, где пьют воду? Если верить доктору Сноу, получается, что те, кто живет ближе к колонке, потребляют больше воды. Но на самом деле те, кто живет дальше, потребляют воды столько же, хотя проделывают за водой более длинный путь… В этом районе действительно есть множество колонок, поэтому при любой вспышке холеры какая-нибудь из колонок обязательно окажется поблизости.

 

Утверждения Паркеса показывают, что данные Сноу не смогли опровергнуть бытовавшие в то время представления. Если нам удастся стереть все наше более позднее знание, то и мы с трудом решим, в пользу какой из имевшихся теорий говорят. Виновата колонка или какое-то расположенное поблизости гнилье? В середине XIX века в Лондоне гнилостные кучи были не такой уж редкостью, и, как вполне разумно заметил Паркес, воздействие загрязненного воздуха на человека может оказаться не менее серьезным, чем переносимая в емкостях вода.

Есть и еще один факт, заставлявший сомневаться в правоте Сноу. Первой жертвой холеры оказался ребенок, проживавший по адресу Брод-стрит, дом 40. Перед его смертью мать, как обычно, стирала пеленки в воде, которую выливала в выгребную яму, а из ямы стоки попадали в местный водозабор. Однако даже те, кто поверил Сноу, что в данном случае виновата вода, не были убеждены в том, что все вспышки холеры происходят из-за заражения водных источников. Они не исключали возможности возникновения эпидемий холеры по иным причинам. Сноу же не мог утверждать без достаточных эпидемиологических исследований, что у всех вспышек холеры одни и те же причины. Тут требовалась серьезная работа, но Сноу слишком торопился, и, если бы он усомнился в своих выводах, о нем сегодня никто бы и не вспомнил, несмотря на его правоту. Но он был прав, и это определяет наше сегодняшнее к нему отношение и не дает относиться с симпатией к его критикам. Хотя их тоже можно понять, ведь они просто стремились приостановить слишком ретивого коллегу.

В июне 1855 года журнал «Ланцет», игравший в те времена определяющую роль в формировании научных представлений в медицине, перешел в наступление. Основатель журнала, воинственный и радикально настроенный Томас Уокли, предвзято относился к микробиологической теории. Его авторы камня на камне не оставили от логики Сноу. В своей передовице журнал изошелся такими сарказмом и обвинениями, которых сегодня не встретишь в научных журналах:

 

Доктор Сноу удовлетворился тем, что каждый случай заболевания холерой… зависит от предыдущего случая и возникает при поглощении вещества экскрементов, выделяемых больными холерой. Очень хорошо! Но если это так, то как объяснить безвредность газов, выделяемых разлагающейся животной материей [теория миазмов]? Мы на сей вопрос ответить не можем. Доктор Сноу утверждает, что холера распространяется тогда, когда в питьевую воду попадают сточные воды. Конечно, его теория отменяет все остальные… Поэтому доктор Сноу утверждает, что газы от разлагающихся животных и растительности совершенно безвредны! И пусть такая логика противоречит здравому смыслу, лишь бы она не противоречила его теории. А мы все знаем — часто теория оказывается более деспотичной, чем здравый смысл. Но правда заключается в том, что источник, из которого доктор Сноу черпает свою санитарную истину, на поверку оказывается сточной канавой. Увлекшись своими играми, он провалился в сток, да так там и остался. Ну а нам ничего не остается, как оставить его в этом положении.

 

Все, сказанное в адрес доктора Сноу на страницах «Ланцета», — и грубо и жестоко, но с научной точки зрения по существу. Да, вода, загрязненная экскрементами больного холерой, может передавать болезнь, но сие не означает, что отныне можно забыть о других болезнях, передающихся воздушным путем. Однако агрессивность критиков Сноу нельзя объяснить только их желанием защитить то, что они считали «настоящей наукой». Теорию миазмов очень легко примирить с гипотезой Сноу о «виновности» водопроводной колонки. Для большинства сторонников теории миазмов было ясно, что «ядовитые запахи» могут переноситься и водой — миазмы возникают как в воде, так и в кучах гниющего вещества. Так, в мае 1850 года доктор А. Ч. Макларен озвучил общее представление о том, что миазмы холеры способны не только «путешествовать по ветру», но и «распространяться по потокам». Недостаточность доказательств, представленных Сноу, была рассмотрена в 2000 году группой историков и ученых из Университета штата Мичиган. Они писали в своей статье, опубликованной в том же уважаемом журнале «Ланцет»:

 

Некоторые реформаторы санитарии считали, что статистика Сноу… вполне убедительна, но селективно использовали ее, чтобы поддержать теорию миазмов. Грязная вода, в конце концов, представляет собой всего лишь подкатегорию грязи вообще, а всем известно, что грязь приводит к заболеваниям.

 

Это еще раз подчеркивает недостаточность представленных Сноу данных. Мы также видим, что теория миазмов, которая, по его мнению, должна была быть забыта, оказалась более жизнеспособной, чем ему казалось. Совершенная теория миазмов, которую разделяло большинство врачей-современников Сноу, идеально соответствовала его данным и могла дать ответы на все его возражения. Другими словами, когда Сноу наконец опубликовал свои результаты в 1855 году, их не хватило, чтобы дать достойный ответ критикам.

Но если данные Джона Сноу были недостаточно убедительны, почему он занял столь крайнюю позицию? Почему он исключил все формы заражения, кроме поглощения фекальных масс? Ответа на сей вопрос не нужно искать в результатах его исследований. Как мы видим, все, кто этим занимался, остались неудовлетворенными. Чтобы хорошо понять Сноу и его критиков, мы должны знать источники, из которых Сноу черпал свои идеи, знать, как он и его современники понимали эпидемические заболевания. Изучение этих вопросов показывает, что Сноу был значительно больше человеком своего времени, чем это представляется сегодня.

 

ЗАРАЖЕНИЕ ХОЛЕРОЙ

 

В середине XIX века все медицинские споры относительно причин различных заболеваний велись в двух направлениях. Ученых волновало, как происходит заражение болезнью и как она влияет на различных людей. Что касается заражения, то тут ученые делились на два лагеря — «локалистов» и «контагионистов». И те и другие относились к миазматистам — они рассматривали инфекцию как результат действия болезнетворной среды, выделяющей ядовитые миазмы, которые попадают внутрь своих жертв. «Локалисты», однако, считали, что только непосредственный контакт с ядовитыми болезнетворными веществами вызывает заболевание, а сторонники «контагионизма» утверждали, что инфицированные лица могут покинуть зону первоначального заражения и передать болезнь другим людям в виде болезнетворного вещества, выдыхаемого или выделяемого больными. Нет ничего удивительного в том, что «контагионисты» были активными сторонниками карантинных мер. В середине XIX века, благодаря в основном нескольким тщательным изучениям эпидемий, они занимали довольно уверенную позицию.

Когда Джон Сноу приступил к написанию своей знаменитой книги «О способах передачи холеры», опубликованной в 1855 году, у него была возможность процитировать десятки отчетов других докторов, говоривших об инфекционном характере болезни. Один из наиболее интересных отчетов был представлен доктором Симпсоном из Йорка, автором известной книги «Наблюдения азиатской холеры». Симпсон описал, как вскоре, после Рождества 1832 года, сельскохозяйственный рабочий Джон Барнс, проживавший в пригороде Йорка, неожиданно умер от болезни, которую быстро распознали как холеру. Все были поражены — нигде поблизости никаких источников миазматической инфекции обнаружить не удалось. В последующие дни еще несколько местных жителей стали жертвами этой болезни, однако доктора так и не смогли обнаружить причин этого заболевания. Но вдруг все прояснилось само собой. Сын покойного вернулся в деревню и сообщил, что его тетка, проживавшая в Лидсе, недавно скончалась от холеры. У нее не было детей, поэтому всю оставшуюся от нее одежду сразу переправили Джону Барнсу, чтобы он сумел приодеть свое семейство. Посылка с одеждой прибыла на Рождество, ее вскрыли, и вещи стали носить — без всякой стирки. Доктора поняли, что это может быть единственным объяснением последовавших за этим смертей от холеры. Трагедия унесла не только Джона Барнса, но и родителей и младшую сестру его жены. Подобных историй было много. Например, в мае 1850 года другой доктор сообщал, что «сведения об инфекционном распространении болезни встречаются повсеместно».

Когда Сноу напал на миазматическую теорию в целом на том основании, что, по его наблюдениям, болезнь передается от человека к человеку, он привел аргументы, которыми пользовались и многие миазматисты. Джон Сноу просто принимал во внимание лишь один из множества способов передачи болезни, о которых говорили «контагионисты», при этом напрочь отметая все их остальные идеи.