Общая патология сифилиса

 

Для сифилиса характерно волнообразное течение и смена перио­дов выраженных (активных) проявлений заболевания скрытыми перио­дами инфекции, а также постепенное и последовательное развитие клинических и патологоанатомических изменений (особенно кожи и слизи­стых оболочек), которые становятся выраженней и тяжелей по мере увели­чения срока от момента внедрения возбудителя.

Основные положения о периодизации сифилиса, выдвинутые Рикором, сохранили значение до настоящего времени. В течении сифилиса различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный перио­ды. Инкубационный период - это период от момента заражения до появ­ления первых клинических симптомов и равен 4-5 неделям, однако воз­можно его укорочение (при реинфекции и злокачественном течении сифилиса) и удлинение (применение антибиотиков по поводу интеркуррентных забо­леваний). Укорочение инкубационного периода возможно и при бипо­лярном расположении сифиломы, что связывают с более быстрым насы­щением организма трепонемами и развитием в нем иммунологических из­менений при внедрении бледных трепонем из двух далеко стоящих друг от друга точек (гениталии, губы, область соска и т.д.).

В инкубационном периоде бледные трепонемы прежде всего интен­сивно размножаются в месте внедрения (входные ворота), а затем по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяют­ся по другим ор­ганам и тканям. Лимфатическая система служит не только путем продвижения, но и местом наиболее интенсивного размножения бледных трепонем (факультативный анаэроб), где содержание кислорода значительно мень­ше, чем в крови.

Доказано, что кровь заразна в инкубационном, первичном, вторичном периодах, менее заразна в третичном периоде, из-за меньшей концентрации бледных трепонем в крови.

В последнее время электронно-микроскопическими исследования­ми доказано, что возможно и неврогенное распространение бледных трепонем (проникновение их в эпи-, пери- и эндоневрий безмякотных нервных во­локон).

ПЕРВИЧНЫЙ период сифилиса длится 6-7 недель. На месте вне­дрения возбудителя появляется пятно, которое постепенно инфильтри­руется, формируется в различной степени выраженности инфильтрат с хрящевой плотностью, поверхность которого некротизируется с образо­ванием эрозии или язвы (твердый шанкр) блюдцеобразной формы.

Ряд исследователей рассматривает возникновение первичной сифиломы как результат местной сенсибилизации тканей, начинающейся уже в пе­риод инкубации. Антигены бледных трепонем вызывают изменения иммуно­биологической реактивности организма, которое выражается в развитии инфекционной аллергии и инфекционного иммунитета и создают качест­венно новые взаимоотношения между макроорганизмом (в первую очередь кожа, слизистые) и возбудителем. Это придает своеобразный характер клиническим проявлениям и течению сифилиса последующих периодов (вторичный, третичный). Появляется регионарный лимфаденит, а затем поли­аденит.

Опытами на животных доказано, что массовое поступление тре­понем в ток крови и их диссеминация происходит за 10-15 дней до окон­чания первичного периода. У некоторых больных отмечаются продромальные симптомы.

 

ВТОРИЧНЫЙ период сифилиса наступает через 6-7 недель после появления первичной сифиломы (9-10 недель после заражения). Сифилис к началу вторичного периода представляет собой общую генерализованную ин­фекцию с множеством воспалительных очагов в различных органах и тканях. Преимущественно появляются изменения в коже и слизистых (розеолы, папулы, пустулы), реже во внутренних органах (гепатит), костях, нервной системе.

Характер клинических проявлений вторичного периода обусловлен постепенным развитием в организме больного реакций инфекционной аллергии: патологоанотомически это выражается наличием экссудативно - пролиферативной воспалительной реакции с преобладанием в ин­фильтрате лимфоцитов и плазматических клеток.

Присутствие в организме антигена (трепонемы) сопровождается выраженными иммунобиологическими реакциями, вследствие которых часть трепонем погибает. В дальнейшем сложные взаимоотношения ме­жду макро- и микроорганизмом, в т.ч. и изменение напряженности специфического иммунитета, обусловливают волнообразное, стадийное те­чение сифилиса.

Инфекционный иммунитет начинает формироваться у больного в первичном и достигает своего пика во вторичном периоде болезни, соз­давая условия для перехода сифилиса из активного в скрытое состояние. Сочетание явлений инфекционной аллергии и инфекционного иммуните­та создает многообразные формы проявлений сифилиса.

Инфекционный иммунитет лабилен, рецидивы заболевания возни­кают, когда под влиянием внешних и внутренних факторов напряжен­ность иммунитета снижается. Это ведет к реактивации инфекции и по­вторному размножению возбудителя.

Клиническое течение сифилиса определяется свойствами возбуди­теля и в большой степени - состоянием иммунобиологической реактивно­сти больного.

Вторичный сифилис характеризуется чередованием периодов ак­тивных проявлений, с периодами скрытого (латентного) течения.

Как скрытые периоды, так и рецидивы по длительности и частоте не имеют закономерности. Количество рецидивов может быть различным (описано до 8). Продолжительность каждого этапа зависит от комплекса сложных взаимоотношений макро- и микроорганизма.

При отсутствии лечения вторичный период длится от 2-3 до пяти лет и переходит в третичный.

 

ТРЕТИЧНЫЙ период сифилиса характеризуется развитием огра­ниченных, склонных к распаду узлов (гумм), бугорков или различных воспали­тельных инфильтратов, вызывающих выраженные деструктивные изме­нения в пораженных органах и тканях (кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, костно-суставной аппарат и Ц.Н.С).

Гуммы обычно единичны (могут быть и множественными), бугорки исчисляются десятками. Патологоанотомически выявляются очаговые инфильтраты и разлитое продуктивное воспаление типа инфекционной гранулемы.

Третичный период чаще всего развивается между 3 и 6 годами от начала заболевания, а иногда и через десятки лет после заражения. Ему также свойственна стадийность проявлений (третичный активный, третичный скрытый).

С годами, по мере удаления от начала заболевания, количество бледных трепонем в органах и тканях постепенно уменьшается. Этим объясняется редкость рецидивов и их ограниченность, а также малую за­разность больных третичным сифилисом. В третичном периоде проявления инфекционной аллергии наиболее выражены и способствуют либо длительному скрытому течению, либо развитию выраженной воспалительной реакции (деструктивные высыпания) с малым количеством бледных трепонем.

У некоторых больных (нелеченных или плохо леченных) заболевание, минуя третичный период или сочетаясь с ним, приводит к тяжелым воспалительно - дегенеративным изменениям центральной нервной системы (спинная сухотка, прогрессивный паралич).

Говоря о течении сифилитической инфекции, излагалось ее типичное те­чение. Но встречается развитие заболевания без образования первичной сифиломы. Это возможно при проникновении бледных трепонем в организм человека минуя кожу или слизистые (глубокие порезы, уколы, переливание крови от донора больного сифилисом - "трансфузионный сифилис").

Первые признаки заболевания при этом пути заражения появля­ются через 2-2,5 месяца после заражения с симптомами вторичного периода. Нередко им предшествуют продромальные явления - лихорадка, головные боли, боли в костях, суставах. Дальнейшее течение заболевания обычное.

 

Злокачественный сифилис характеризуется быстрой сменой одного периода другим и третьим ("галопирующий сифилис"), что в большинстве своем связано с ослаблением и истощением организма (инфекционные заболевания, туберкулез, интоксикации, особенно на почве алкоголизма, наркома­нии). Клинически злокачественный сифилис отличается не только быст­ротой (остротой) течения, но и тяжестью (гангренизация, пустулезные сифилиды и др.)

Описанное выше традиционное этапное течение сифилитической инфекции проявляется у значительного числа больных. Но все чаще ста­ли выявляться больные с асимптомным течением болезни, диагностируе­мым лишь серологическими реакциями.

Ряд авторов считает, что сифилис может протекать и без периоди­зации, т.е. без смены одного периода другим. По мнению Милича М.В., у ряда лиц после заражения наступает длительное бессимптомное течение болезни, и сифилис диагностируется намного позже по положительным серо­логическим реакциям (КСР, РИФ, РИБТ); в этом случае заболевание на­зывается неведомым скрытым сифилисом.

Эти данные нашли подтверждение и в эксперименте (кролики-нуллеры, являющиеся носителями сифилитической инфекции, протекаю­щей асимптомно).

Учитывая данные о существовании бледных трепонем в виде цист и Л- форм, можно полагать, что у больных с асимптомным течением инфекции имеет место наличие измененных форм бледных трепонем, не даю­щих классических проявлений, но обеспечивающих достаточное коли­чество специфических иммунных антител.

 

На основании закономерностей течения сифилиса у нас в стра­не существовала следующая классификация его клинических форм:

1. Первичный серонегативный

2. Первичный серопозитивный

3. Первичный скрытый

4. Вторичный свежий

5. Вторичный рецидивный

6. Вторичный рецидивный, ранее не леченный

7. Вторичный рецидивный ранее леченный

8. Вторичный скрытый

9. Вторичный серорецидивный

10. Вторичный скрытый серорезистентный.

11. Вторичный скрытый серофиксированный сифилис (серорезистентный сифилис, после проведе­ния дополнительного лечения серологические реакцииции положительные)

12. Третичный активный

13. Третичный скрытый

14. Скрытый сифилис ранний

15. Скрытый сифилис поздний

16. Скрытый сифилис неуточненный (в т.ч. и неведомый)

17. Ранний врожденный сифилис (врожденный, детей грудного возраста и 1-2 лет)

18. Поздний врожденный (от 2 лет и более)

19. Скрытый врожденный (ранний или поздний)

20. Сифилис нервной системы ранний (давность до 5 лет)

21. Сифилис нервной системы поздний (свыше 5 лет)

22. Спинная сухотка

23. Прогрессивный паралич

24. Висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа)

 

В настоящее время согласно Международной Классификации болезней 10-го пересмотра, принятой в 1990 году на 43-ей Всемирной Ассамблее Здравоохранения выделяют следующие формы сифилиса:

А50	Врожденный сифилис
A50.0	Ранний врожденный сифилис с симптомами
A50.1	Ранний врожденный сифилис скрытый
A50.2	Ранний врожденный сифилис неуточненный
A50.3	Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз
A50.4	Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)
A50.5	Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами
A50.6	Поздний врожденный сифилис скрытый
A50.7	Поздний врожденный сифилис неуточненный
A50.9	Врожденный сифилис неуточненный
А51	Ранний сифилис
A51.0	Первичный сифилис половых органов
A51.1	Первичный сифилис анальной области
A51.2	Первичный сифилис других локализаций
A51.3	Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
A51.4	Другие формы вторичного сифилиса
A51.5	Ранний сифилис скрытый
A51.9	Ранний сифилис неуточненный
А52	Поздний сифилис
A52.0	Сифилис сердечно-сосудистой системы
A52.1	Нейросифилис с симптомами
A52.2	Асимптомный нейросифилис
A52.3	Нейросифилис неуточненный
A52.7	Другие симптомы позднего сифилиса
A52.8	Поздний сифилис скрытый
A52.9	Сифилис поздний неуточненный
А53	Другие и неуточненные формы сифилиса
A53.0	Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний
A53.9	Сифилис неуточненный