Введение в венерологию

Венерология - наука, изучающая эпидемиологию, клинику, диаг­ностику, лечение и профилактику болезней, передающихся преимущест­венно половым путем. В первую очередь к этой группе болезней относят сифилис, гонорею, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз (4-ая венерическая болезнь), так называемые классические венерические болезни или венерические болезни 1-го поколения.

За последнее время значительно расширились знания о сексуально передаваемых заболеваниях: наряду с классическими венерическими болезнями к ним стали относить трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреаплазменную, микоплазменную инфекции, генитальный простой герпес, СПИД, цитомегаловирусную инфекцию, чесотку, педикулез, остроконечные кондиломы, вирусный гепатит В. Од­нако, последние 5 заболеваний признаны только условно передаваемыми половым путем, т.к. имеют преимущественно не венерическое происхож­дение. С социальной точки зрения все выше перечисленные заболевания следует считать венерическими и организационные мероприятия должны быть практически такими же, как и при венерических болезнях.

Свое название "венерические болезни" получили от имени Венеры - мифологической богини любви и красоты у древних римлян (у греков - Афродита), хотя на самом деле, как правило, венерические болезни являются следствием аморального поведения и не имеют ничего общего с любовью и красотой. Поэтому социологи называют венерические болезни "болезнями поведения".

Всемирной Организацией Здравоохранения термин "венерические болезни" пересмотрен и сейчас отдается пред­почтение названию этой группы болезней - инфекции, передающиеся по­ловым путем.

 

Венерические болезни имеют ряд общих черт:

1) Возбудители их в природе существуют только в организме человека, т.е. венерические болезни - антропонозы

2) Поражают преимущественно наиболее активный в половом отношении возраст

3) Первичные признаки заболевания появляются на половых орга­нах

4) Наиболее высокая заболеваемость регистрируется у лиц, имею­щих частые внебрачные половые контакты

5) У контактных лиц, как правило, возникает заболевание

 

Как наука, венерология в России сложилась лишь в середине XIX века. До этого времени ее преподавание проводилось врачами различных специальностей, чаще хирургами (Пирогов Н.И. и др.)

В 1799 году в России, в Петербурге было организовано первое высшее медицинское учебное заведение - Медико-хирургическая Академия. Но еще в течение 70 лет дерматология и венерология не были представлены самостоятельной дисциплиной. Пирогов Н.И., будучи профессором хирургии (1836-1839) в Дерпте (ныне г.Тарту), затем в Петербургской Медико-хирургической Ака­демии (с 1839г.) выделил при хирургических отделениях палаты для венерических больных. Он систематически читал лекции по курсу венерических болезней, изучал ряд новых для того времени методов лечения сифилиса. Весьма интересными для нас являются высказывания Н.И. Пирогова по ряду вопросов здравоохранения и его отношение к вопросам борьбы с сифилисом. Он писал: "Мы живем в такой век, когда проявляется много забот о страдающем человечестве. Намечаются усилия для предотвра­щения нищеты и голода, изучаются причины необычайной детской смертности и т.д., но почти не рассматривается вопрос о предупреждении и искоренении сифилиса. Какую нищету и какой голод можно сравнить с мучительнейшим из чувств человека, сознающего, что он является носи­телем такого яда, который проникнув глубоко в тело, передается из по­коления в поколение" (говорится о врожденном сифилисе).

 

Как самостоятельная наука венерология в России стала развиваться в конце 60-х - начале 70-х годов XIX века, когда при Московском и Петербург­ском университетах впервые были организованы дерматовенерологические кафедры (1869 год).

Основоположником отечественной венерологической школы, пер­вым русским профессором кафедры венерологии в России, "отцом рус­ской венерологии" по праву и заслуженно считается Вениамин Михайло­вич Тарновский (1838-1907) (уроженец Курской губернии) - выдающийся ученый, клиницист и экспериментатор, талантливый врач и педагог. Он внес много нового и ценного в учение о венерических заболеваниях. Он проявил огромную энергию, чтобы доказать социальное значение венерических болезней.

По инициативе В.М. Тарновского в 1885 году в Петербурге было ор­ганизовано первое в мире научное общество дерматовенерологов, кото­рое функционирует до сих пор и носит его имя. Он подготовил целую плеяду талантливых учеников.

Говоря о дальнейшем развитии венерологии (сифилидологии) сле­дует назвать имена и таких ученых, как А.Г. Полотебнов, В.А. Манассеин, А.И.Поспелов, М.И.Стуковенков, А.Г. Ге, П.В. Никольский, Т.П. Павлов, Д.К. Заболотный, П.С.Григорьев и др.

В дооктябрьский период заболеваемость населения России венерическими болезнями находилась на высоком уровне. Для иллюстрации приведу следующие данные. В 1902 году сифилис в городе составлял 1720 больных на 100 тыс. населения (1,7%), а в 1913 году 1803 на 100 тыс. населения (1,8%). На селе соответственно в 1902 году - 0,8%, а 1913 году - 1,3%.

Но эти данные не отражают действительной картины заболевае­мости, т.к. из-за отсутствия обязательной регистрации венерических больных, слабости медицинской сети и обслуживания значительной части населе­ния частнопрактикующими врачами, большинство больных не регистри­ровалось и не учитывалось.

За годы I империалистической войны (1914 - 1918) заболеваемость сифилисом еще более увеличилась.

Уже в первые годы после гражданской войны и интервенции, в результате проведения ряда мероприятий Советским правительством, признавшим борьбу с венерическими болезнями, в частности с сифилисом, делом государственной важности, стали снижаться бытовые заражения сифилисом, ранний врожденный сифилис и, наконец, заразные формы сифилиса.

В 1918 году Наркомздравом РСФСР была учреждена секция по борьбе с венерическими болезнями. Начато строительство венерологических диспансеров в Москве (1921г.), Ленинграде, Харькове, Киеве, Одессе и др. Если в 1924 году их было всего 40, то в 1937 году - 521.

Для роста кадров специалистов и научной работы были созданы дерматовенерологические институты - первый в Москве (1921 г.).

Открывая I Всесоюзный съезд дерматовенерологов в 1925 году Н.А.Семашко (нарком здравоохранения) назвал диспансеры крепостями в области борьбы с сифилисом.

После II Всесоюзного съезда (в 1928 году) были утверждены законодательные меры для борьбы с венерическими болезнями. В УК РСФСР была введена ст. 125, в 1971 г. ст.115 и 113 (в ныне действующем УК ст. 121) об ответственности за заведомое заражение венерической болезнью. Установлено право на принудительное лечение и обследование уклоняющихся. К работе по борьбе с венерическими болезнями была привлечена широкая медицинская сеть города и села.

В результате проведения лечебно-профилактических мероприятий, улучшения материального благосостояния и роста санитарной культуры населения заболеваемость сифилисом в 20-е годы уменьшилась: в 1926 году в 2 раза по сравнению с 1913 годом, в 1940 году заразных форм сифилиса было зарегистрировано в 28 раз меньше, чем в 1913 году. В ряде городов, краев заболеваемость была доведена до еди­ничных случаев.

Великая Отечественная война, оккупация большей части нашей территории фашистами, миграция населения, разрушение сети здравоохранения (в том числе и кожвендиспансеров), привели к существенному росту половых инфекций. Но благодаря широкому развертыванию лечебно-профилактических мероприятий и усилению борьбы с венерическими болезнями в послевоенные годы, заболеваемость сифилисом в России, начиная с 1947 года, опять стала снижаться нарастающими темпами.

В 1958 году по сравнению с 1945 годом, заболеваемость заразными формами сифилиса снизилась в 40 раз. Заболеваемость третичным сифилисом зарегистрирована в 60 раз меньше, чем в 1913 году.

С ранним врожденным сифилисом в 1958 году было зарегистрировано всего 48 детей.

Однако, в середине шестидесятых годов снова начался рост заболеваемости сифилисом во всем мире, что, несомненно, сказалось на показателях ее и в нашей стране. Начиная с 1966, года в нашей стране отмечался значительный рост заразных форм сифилиса.

В дальнейшем заболеваемость сифилисом характеризовалась волнообразным течением: подъем сменялся снижением и наоборот. Самая высокая заболеваемость в городе Воронеже и Воронежской области наблюдалась в 1977-1979 гг. и составила 31,0-32,0 сл. на 100 тыс. населения). Далее наступил период спада, и в 1987 году заболеваемость сифили­сом в г.Воронеже составляла 5,1 на 100 тыс. населения.

Однако, 90-е годы ознаменовались резким подъемом заболеваемости сифилисом в России в том числе и в г. Воронеже и области. Пик ее зарегистрирован в 1996 году, когда она составила: в целом по России – 246,6; по Воронежской области – 168,0; по г. Воронежу – 210,9 на 100 тыс. населения. В последующие годы началась стабилизация, а затем постепенное снижение заболеваемости сифилисом, которое сохраняется до настоящего времени. Так, в г. Воронеже эти показатели составили в 2004 г. – 53,4; в 2005 г. - 40,8; в 2006 г. – 30,0 на 100 тысяч населения.

 

Причины роста заболеваемости сифилисом в мире:

1. Инфекционные заболевания протекают циклически (биологиче­ские законы).

2. Биологические особенности возбудителя, изменение его патогенности, в том числе под влиянием широкого использования антибиотиков. Изменение состояния здоровья людей (аллергизация населения).

3. Ранняя сексуализация молодежи. Период полового созревания сместился на 2 года. Девушки и юноши в последнее время вступают в половые связи гораздо раньше, чем их сверстники в прошлом.

4. Половая распущенность отдельной части молодежи. Эффектив­ные противозачаточные средства сняли "психологические тормоза". В большинстве стран мира внебрачные половые связи стали нормой поведения. Чаще стали встречаться орогенитальные и ректальные контакты, в том числе и в нашей стране.

5. Рост гомосексуализма, наркомании, алкоголизма, проституции. По нашим данным 70-80% больных заражаются венерическими болезнями будучи в со­стоянии алкогольного опьянения.

6. Сексуальные фильмы, порнография.

7. Урбанизация, рост городов, усиливающаяся миграция населения, туризм, воз­растание факторов, способствующих дестабилизации семьи.

Одной из причин относительно медленных темпов снижения заболеваемости являются ослабление профилактической работы и самоуспокоенность ряда медицинских работников общей лечебной сети. До сих пор имеет место незнание клиники заразных форм сифилиса, а отсюда ошиб­ки диагностики.

 

В основе общественной профилактики венерических болезней в нашей стране лежат следующие положения:

1. Государственный характер медицинской помощи.

2. Обязательный учет больных венерическими болезнями.

3. Общедоступность квалифицированной медицинской помощи.

4. Обследование членов семей и половых контактов больного, выявле­ние источников заражения.

5. Диспансеризация и клинико-серологический контроль переболевших (критерий излеченности).

6. Трехкратное серологическое обследование беременных женщин
с целью профилактики врожденного сифилиса и обследования на гонорею женщин с хроническими воспалительными процессами мочеполовой сферы в акушерско- гинекологических учреждениях.

7. Серологическое обследование больных на сифилис в общесоматических стационарах (вассерманизация).

8. Обследование доноров для профилактики гемотрансфузионного сифилиса.

9. Обязательные периодические профилактические медицинские осмотры декретированных групп населения.

10. Проведение санитарно-просветительной противовенерической пропаганды.

11. Санитарно - гигиеническое и половое воспитание подростающего поколения.

12. Пункты индивидуальной профилактики. Личная профилактика (презерватив). Аутопрофилактика с помощью индивидуальных средств: гибитан (биглюконат хлоргексидина 0,05%), цидипол, мироместин (эффективность не позже 2-х часов после по­лового контакта).

 

Слово "сифилис" (люэс) впервые появилось после выхода в свет мифологической поэмы в стихах выдающегося итальянского ученого из Вероны Джироламо Фракосторо "Сифилис или французская болезнь", изданная в Венеции в 1530 году. Сифилус, пастух царя Алкифоя был наказан разгне­ванным богом солнца Аполлоном болезнью, которая по описанию на­поминала сифилис. А до этого эта болезнь называлась испанской, французской, неаполитанской и др. ("честь" ее возникновения старались приписать другой стране).

 

Существует несколько мнений ученых по поводу возникновения и распространения сифилиса на земном шаре.

1. Одни, "американисты" считают, что сифилис был завезен в Европу моряками Христофора Колумба после открытия Америки. Предполагается, что первоначально местные жители заразились от больных спирохетозом лам (скотоложство). Со вре­менем болезнь приняла характер венерической инфекции, и моряки Ко­лумба инфицировались ею от местных жителей. "Американисты" подтверждают свое предположение тем, что в Испа­нии случаи заболевания сифилисом стали регистрироваться в 1493 году, после возвращения экспедиции Колумба.

В дальнейшем заболевание распространилось по Европе наемны­ми войсками французского короля Карла VIII, воевавшими в Италии. В войсках вспыхнула новая болезнь, поразившая почти всю армию Карла VIII, что заставило его спешно заключить мир и распустить свое войско. Солдаты разбрелись по домам, разнося новую болезнь по всей Европе. В эти годы описаны эпидемии и даже пандемии сифилиса. В России сифилис появил­ся в 1499 году.

2. Другие, "европеисты", предполагают, что сифилис в Европе,
Азии, на Ближнем Востоке существует с доисторических времен. Доказательством этого являются описания учеными древней Греции и Рима поражений кожи и слизистых оболочек, сходных с сифилитическими (Гиппократ, Гален, Плутарх, Авиценна). В Восточной Индии до открытия Америки (за десять веков до н.э.) врачи сообщали о сифилисе и его лечении препаратами ртути. В Китае к 2600г. до н.э. были описаны мягкий шанкр, сифилитический шанкр, сифилис новорожденных. Многочисленные археологические раскопки, произведенные отечественными и
зарубежными учеными, подтвердили наличие сифилитического гуммозного поражения костей у людей, живших до нашей эры.

3. Сравнительно новой является теория возникновения сифилиса в Африке - родине трепонематозов.

"Африканисты" считают, что возбудители тропических трепо­нематозов (фрамбезии, пинты, беджель) и сифилиса являются различными вариантами некогда единого микроорганизма. Заболевания передавались при тесном бытовом контакте через кожный покров, поврежденный тро­пическими растениями. В дальнейшем эволюция трепонематозов была связана с эволюцией человеческого общества. С появлением городов и ограничением возможности передачи возбудителя бытовым путем быто­вой трепонематоз преобразовался в венерический сифилис. Миграция людей из Африки способствовала распространению заболевания в Евро­пу, а через Аравию - в Азию. Распространение сифилиса из Африки про­исходило вследствие войн, крестовых походов, вывоза африканских ра­бов в страны Азии и Америки, развития торговых связей, паломничества верующих к святым местам.

 

Таким образом, вопрос о том, возник ли сифилис первоначально в Америке или в Африке, или существовал на европейском и азиатском материках с доисторических времен, остается спорным. Одна­ко, все три теории указывают на то, что сифилитическая инфекция по происхождению уходит в далекое прошлое и дискутируется только во­прос о пути проникновения ее в Европу.

Теории возникновения сифилиса не следует противопоставлять, т.к. они не исключают друг друга. При наличии сифилитической инфек­ции на европейском и азиатских материках не исключено, что в далекие времена при разобщенности населения, отсутствии миграции "дополнительная доза" инфекционного материала могла проникнуть как из Африки, так и из Америки.

Долгое время многие ученые считали, что сифилис, мягкий шанкр и гонорея представляют собой различные проявления одной и той же болезни (унитаристы).

Большая путаница в исследование сифилиса была внесена извест­ным английским ученым конца XVIII века Джоном Хантером. В русской транскрипции имя ученого передается по разному: Гентер, Гунтер, Гантер, Хентер и др. Для доказа­тельства идентичности сифилиса и гонореи Д. Хантер привил себе гной из уретры больного, к сожалению, болевшего одновременно гонореей и сифили­сом, и через 3 недели на месте инокуляции развилась первичная сифило­ма. Этот опыт казался настолько демонстративным и убедительным, а авторитет Хантера был очень большим, что почти ни у кого не осталось сомнений в правоте школы унитаристов.

Ошибка Хантера дорого обошлась человечеству. Прогресс на пути к правильному познанию патологии венерических заболеваний, в частно­сти сифилиса, был задержан на десятки лет, а дальнейшее изучение сифи­лиса пошло по неправильному пути. Лишь через 70 лет после этого опы­та французский венеролог Рикор доказал, что сифилис и гонорея являют­ся различными и самостоятельными заболеваниями, но сделал он это недопустимым с современных позиций способом. Рикор (1831-1838) произвел заражение сифилисом (600 человек) и гонореей (800 человек) здоровых людей и ценой их здоровья снискал себе известность.

История поисков возбудителя сифилиса подобна повести "об об­манутых надеждах".

И лишь 3 марта 1905 года многолетние и многочисленные поиски возбудителя успешно завершились, когда Шаудин и Гоффман обнаружи­ли возбудителя сифилиса - трепонему, названную ими бледной спирохе­той. Доклад Шаудина и Гоффмана на обществе об открытии возбудителя сифилиса был встречен с недоверием. Закрывая заседание, председатель общества сказал: "На этом мы заканчиваем дис­куссию до открытия нового возбудителя".

Однако, вскоре открытие Шаудина и Гоффмана было всеми при­знано.

Большая заслуга в развитии учения о сифилисе во II половине XIX века принадлежит выдающемуся французскому сифилидологу Фурнье. Он детально описал клинику сифилиса на коже, слизистых, поражение нервной системы, внутренних органов, врожденный сифилис. Он устано­вил связь прогрессивного паралича и спинной сухотки.

В 1903 году Мечников И.И. и Ру получили в эксперименте сифилис у шимпанзе и положили начало подлинному научному изучению экспери­ментальной сифилидологии.

В 1906 году Нейссер и Брукк открыли серологическую диагностику сифилиса. Брукк и Вассерман разработали и предложили методику классической реакции Вассермана, положив в ос­нову реакцию связывания комплемента (РСК).

В 1949 году Нельсон и Майер разработали качественно новую реакцию на сифилис РИБТ, что значительно улучшило диагностику сифилиса, особенно более позд­них форм.

 

Сифилис - хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся системным поражением организма и стадийным прогредиентным течением.

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (trepanema pallida, греч. trepanon - бурав, сверло) открыта немецкими учеными Шаудином и Гофманом в 1905 году.

Свое название бледная трепонема получила благодаря слабой способ­ности воспринимать краски в противоположность легкоокрашивающей­ся трепонеме рефрингенс. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, от 4 до 14 мкм в длину и 0,2 - 0,25 мкм в поперечнике. Количество оборотов спирали 8-12, завитки ее равномерные. Обладает движениями - враща­тельными вокруг своей продольной оси, поступательным (вперед-назад), волнообразным (контрактильным), способностью сгибать свое тело (сгибательным). Является факультативным анаэробом, живет глубоко в тканях.

С открытием электронного микроскопа получен ряд дополнитель­ных данных, значительно обогативших наши познания о морфологии и биологии бледной трепонемы. Это исключительно сложный по своему строению микроорганизм. По данным Н.М. Овчинникова и В.В. Делекторного бледная трепонема имеет снаружи полисахаридно-липоидный чехол, который предохраняет ее от внешних воздействий, от ан­тител и антибиотиков. На концах трепонемы есть головчатые пузырча­тые образования - блефаропласты, к которым прикреплены фибриллы, являющиеся органами их движения. Помимо наружного чехла бледная трепонема имеет наружную стенку (состоящую из трех слоев) и под ней цитоплазматическую мембрану, выполняющую барьерную функцию (также состоящую из трех слоев). Глубже расположена цитоплазма, в которой вкраплены мелкие гранулы - рибосомы; округлые образования слож­ной структуры: ядерная вакуоль и мезосомы, которые принимают уча­стие в процессе роста и деления.

Бледная трепонема делится не только пополам (путем поперечного деления) через 30-33 часа, но и на много частей разной величины. Установлено, что у бледной трепонемы имеются Л- формы и цисты. Последние являются формами устойчивого выживания, покрыты многослойным чехлом. При благоприятных условиях из цист могут образовываться обычные спиралевидные формы.

Цисты и Л- формы чаще наблюдаются при латентных и поздних формах сифилиса, малоактивны и, следовательно, реакция со стороны организма незначительная. Макроорганизм и трепонемы в этих случаях сосуществуют. Такие трепонемы весьма устойчивы к внешним воздейст­виям, в т.ч. к антибиотикам и антителам.

Бледная трепонема вне организма чувствительна к воздействию физических факторов (высушиванию, нагреванию, солнечному облучению) и химических веществ. На предметах домашнего обихода она сохраняет патогенность до высыхания, длительно сохраняет патогенность в трупах. Гибнет при температуре 55⁰С в течение 15 мин., 100⁰С- моментально, в цитратной крови при температуре – 3⁰С сохраняет свою заразительность 3 дня. Устойчива к низким температурам. Быстро погибает под воздей­ствием различных дезинфицирующих растворов (0,5% р-р фенола, р-р сулемы, дихлорида ртути 1:4000, 66% этиловый спирт, 0,3-0,5% р-р различных кислот и др.)

 

Сифилис - болезнь человека. Животные в естественных условиях сифилисом не болеют; в эксперименте заболевание, напоминающее сифи­лис человека, можно вызвать только у обезьян и кроликов. Бледная трепонема может размножаться в организме морских свинок, крыс, мышей, хомяков, но при этом клинические симптомы или специфические патоло­гические изменения не выявляются. Другие животные имеют естественный иммунитет к бледной трепонеме.

 

Диагноз сифилиса в заразных стадиях должен быть подтвержден обнаружением возбудителя. Материал для исследования берут с имею­щихся элементов сыпи (мокнущих папул, эрозий, язв, трещин), предвари­тельно обработав их физиологическим раствором и получив тканевую жидкость.

Необходимо избегать появления крови, т.к. при этом в тканевой жидкости образуются нити фибрина, которые иногда имитируют самостоятельные движения и могут быть ошибочно приняты за трепонему. В тех стадиях, когда материал невозможно получить из имеющихся высыпаний, можно исследовать пунктат лимфоузла (при регионарном лимфадените). Материал для исследования переносят на обезжиренное предметное стекло (добавляют каплю физизиологического раствора, если материала мало), покрывают по­кровным стеклом и микроскопируют в темном поле зрения, используя специальный темнопольный конденсор (или темную фотографическую бумагу).

 

Пути передачи инфекции

Источником инфекции является больной человек. Заражение си­филисом чаще всего происходит через кожу и слизистые оболочки путем прямого и непрямого контакта.

Основной путь заражения - половой.

Возможно и бытовое заражение при тесном непосредственном контакте и через различные предметы, загрязненные заразным материалом (посуда, зубные щетки, бритвы, медицинские инструменты и др.).

Может быть заражение медицинского персонала при прямом профессиональном контакте (осмотр, оперативные вмешательства и др. процедуры).

Передача сифи­лиса может произойти через донорскую кровь (трансфузионный), заготовленную от больно­го сифилисом (включая доноров, находящихся в инкубационном периоде).

Си­филис передается так же внутриутробно от больной матери плоду (врожденный сифилис).

 

Условия необходимые для заражения

1. Наличие вирулентных трепонем (вирулентность которых, по
мнению некоторых авторов, изменчива).

2. Состояние макроорганизма.

3. Наличие входных ворот на коже или слизистых (микроссадина,
микроэрозия).

4. Количество бледных трепонем попавших в организм.

5. У некоторых здоровых людей имеются антитела, обладающие иммобилизирующей активно­стью по отношению к бледным трепонемам. Наличие этих иммобилизинов обеспечивает в некоторых случаях возможность не заражения сифилисом.

На исход контактов оказывают влияние следующие факторы: частота половых контактов (при многократных поло­вых контактах вероятность заражения увеличивается), характер и ло­кализация сифилидов во время контакта, наличие "входных ворот " у партнера, количество бледных трепонем, проникших в организм, со­стояние организма и др.