Характеристика державної системи охорони здоров’я

Одним з провідних трендів розвитку охорони здоров’я, особливо в країнах ОЕСР, є посилення ролі держави, суспільних видатків і суспільного сектору загалом. Це зумовлено противагою зростаючим втратам від наслідків негативних екстерналій приватного ринку, підвищенням ролі медицини як людського капіталу та інноваційному розвитку суспільства, його демократизацією. Для урядів, які щиро бажають позбавлення олігархічного впливу на національний економічний розвиток, цей тренд має бути орієнтиром у розробленні соціально-економічної політики. Проте медаль завжди має оборотну сторону. Зміцнення суспільного сектору охорони здоров’я – це водночас і нарощування «неспроможностей», або «провалів» самої держави, зокрема в регулюванні ринку праці лікарів.

Співвідношення вигод від державної охорони здоров’я і витрат зрештою впливають на граничний продукт – поліпшення здоров’я людей і тривалості їх життя. Коли витрати не враховуються, падають ефективність розподілу ресурсів та соціально-економічна ефективність галузі, а компенсувати ці витрати починає тіньовий ринок, який несе у собі відповідні негативні наслідки.

До монопсоністичного ринку можна віднести державну систему охорони здоров’я, яка, до речі, існує в багатьох європейських країнах. ВУкраїні обсяг державної охорони здоров’я дорівнює майже 60 %. На державному ринку лікарів взаємодіє значна кількість кваліфікованих фахівців, причому їх освіта не закінчується отриманням диплому магістра, а продовжується в резидентурі. Загалом цей процес займає понад 10 років. Україна – не виняток: в медичній галузі у нас теж задіяно велику кількість високоосвічених людей. Так, якщо в промисловості України питома вага працівників з повною вищою освітою (які закінчили навчальні заклади ІІІ и IV рівнів акредитації) у обліковій кількості штатних працівників дорівнює 20,6, сільському господарстві – 11,1, транспорті – 19,7, будівництві – 20,5 %, то в охороні здоров’я і соціальному забезпеченні – 21,1 %.

Ще переконливіше виглядають дані про питому вагу працівників з неповною, базовою та повною вищою освітою загалом, тобто які закінчили вищі навчальні заклади всіх рівнів акредитації. Якщо в промисловості їх кількість складає 43,9, сільському господарстві – 26,9, транспорті – 42, то в охороні здоров’я і соціальному забезпеченні – 63,5 %. Українські лікарі також проходять інтернатуру (перші роки роботи на посаді лікаря після закінчення медичного ВНЗ під наглядом кваліфікованого лікаря) і, як правило, продовжують підвищувати кваліфікацію в клінічній ординатурі або аспірантурі, а потім – у докторантурі.[4].

На малюнку 2. 1 видно, що держава, яка здійснює монополізацію з боку попиту на працю медичних працівників, встановлює їх заробітну плату на єдиному рівні – наприклад, на рівні W1. Вона зазвичай нижче, ніж конкурентна ставка заробітної плати We, тобто рівноважна ціна на працю на досконало конкурентному ринку. Тоді крива попиту на працю медиків частково перетворюється на горизонтальну лінію (до точки b), а загалом вона набуває вигляду ламаної лінії W1аbDL, яка свідчить про дефіцит праці. Його демонструє трикутник а е b. На ринку монопсоніста-підприємця цей дефіцит з’явиться скоріше, бо дуже низька заробітна плата малокваліфікованих робітників все ж таки впливає на їх рішення припинити працю і шукати іншу. Врешті-решт вони можуть переїхати в інший регіон країни. Що ж стосуєтьсямедичних працівників, то вони змушені погоджуватися з нею, бо їм значно важче покинути ринок праці, ніж представникам інших професій.

Мал. 2. 1. Попит та пропозиція на монопсоністичному ринку

Річ у тім, що лікарська праця є відносно немобільною через особливі риси цієї професії. Лікарю складніше перекваліфіковуватися, хіба що починати підприємницьку діяльність у фармацевтичній галузі. Зазвичай на освіту він витрачає значно більше грошей, часу, здоров’я, ніж, наприклад, менеджер, вчитель, інженер, економіст чи юрист. Тому значно вищі й альтеративні витрати від професіональної переорієнтації. До того ж перенавчання можливе в тривалому, а не короткому періоді. Відносно низька еластичність пропозиції лікарів пояснюється також інституційним чином – їх колегіальністю і корпоративністю, належністю до єдиної сім’ї медиків, схильністю скоріше до кооперації і співробітництва, ніж конкуренції, а також консервативною поведінкою, яка пов’язана з консерватизмом самої медицини. Ця галузь поєднує в собі біологічні і соціальні начала та виконує людинозберігаючу функцію. Обмеженість пропозиції праці лікарів можна пояснити також наявністю локальної географічної монополії в медицині.

Її неминучість зумовлена прив’язаністю пацієнтів, яким тяжко пересуватися, до території медичного обслуговування. Типовими прикладами локальної монополії є поліклініки з територіальним закріпленням населення,сільські амбулаторії сімейного лікаря, а також центральні районні лікарні, розташовані за межами великих міст. Неможливість високої мобільності лікарів і медсестер на віддаленому регіональному ринку підпитує державну монопсонію.

Крім того, якщо монопсоніст-підприємець задля максимізації прибутку прагне отримати додаткові одиниці праці, він змушено збільшує її оплату,причому не тільки на додаткові одиниці праці, а й на усі попередні, тобто підвищує оплату взагалі. У цьому разі граничні витрати (на мал. 2. 1 – MRCL) на найом праці переважають середні витрати (ARCL,) які, у свою чергу, збігаються з кривою пропозиції (завдяки єдиній ставці заробітної плати). Але державна монопсонія не в змозі привабити лікарів за рахунок інших галузей, бо вони не мають необхідної освіти. І за інших рівних умов держава втрачає сенс щодо стимулювання їх збільшенням оплати праці.

Отже, небезпека і головна вада економічної поведінки держави-монопсоніста полягає саме в тривалому підтриманні верхньої межі заробітної плати медичних працівників на відносно низькому рівні.

Традиційна макроекономічна модель сукупної пропозиції, яка на певному етапі демонструє зростання заробітної плати, є спростуванням правильності її стримування на практиці. Ця модель адекватна циклічному розвитку ринкової економіки і враховує усі фази економічного циклу – і період неповної зайнятості та неповного використання обладнання, коли дійсно скорочується циклічне безробіття і ціни на зарплату майже не змінюються; і пожвавлення, незначне зростання ціни праці при збільшенні обсягу національного виробництва; і період, коли економіка доходить до природного рівня зайнятості і піднесення. Саме в третій період ресурс безробітних вичерпаний, що, мабуть, і має на увазі зам міністра, і для продовження виробництва підприємці і держава збільшують заробітну плату.

Інша річ – від її рівня не повинна відставати продуктивність суспільноїпраці. Відповідно до загальновідомої виробничої функції Кобба-Дугласа, якурозвив далі американський економіст Д. Кларк, обсяг національного доходузалежить не тільки від праці, а й від капіталу, а також від темпів науково-технічного прогресу і ефективної підприємницької діяльності. Тому головне завдання стосовно підвищення конкурентоспроможності наших товарів – цеінновації та інвестиції в наукомісткі виробництва, нові технології, протидія«відпливу мізків», ліберальні умови для підприємницької діяльності, ефективні менеджмент і маркетинг, а не штучне стримування зарплати, що негативно позначається, зокрема, на медичних працівниках.

На наш погляд, існує інша ідеологія соціальної політики, якій Україні слід дотримуватися, – це, навпаки, значне підвищення частки зарплати у ВВП, поліпшення індексу людського розвитку. Не слід також забувати і про ресурс так званих «заробітчан» з України, в тому числі тих, хто доглядає за безнадійно хворими людьми в Європі та Росії. Але одним із суттєвих стимулів для їх повернення є знову ж таки значне, відчутне збільшення заробітної плати, що збігається з інтересами всіх працівників охорони здоров’я.

Не тільки доходи, а й умови праці лікарів стають заручниками державної монопсонії. Низька заробітна плата спонукає медичних працівників до додаткових доходів за межами лікарень, а інтенсифікація праці призводить до зростання серед них захворюваності та інвалідності. Унаслідок цього зростає кількість професійних помилок. Застаріле медичне обладнання несе загрозу життю і здоров’ю фахівців. Тому медики, які повинні оздоровлювати і лікувати хворих, самі помирають на 10–20 років раніше своїх пацієнтів. Останніми роками у них частіше виникають інфаркти, інсульти, психічні захворювання. Постійно зростає також кількість тих, хто захворів на туберкульоз і СНІД. Не захищене життя медичних працівників. Підвищуються навіть смертельні ризики професії, коли хулігани нападають на «Швидкі допомоги», а родичі померлих зводять рахунки злікарями. Саме медики у першу чергу відчувають на собі наслідки будь-яких реформ. Наприклад, лікарів однієї з поліклінік столиці примушують вступати до муніципальної лікарняної каси, інакше їм загрожує зняття надбавки до заробітної плати або зовсім звільнення, хоча доплати їм за рахунок цих кас відсутні.

Поки також незрозуміло, як позначиться на лікарях створення госпітальних округів у перебігу реформ (один – на 150 тис. сільського населення), інструментом яких є підвищення ефективності розподілу ресурсів охорони здоров’я і використання позитивного ефекту масштабу. Адже втрата звичного місця роботи – це стрес і погіршення здоров’я медичного працівника.

У розвинених країнах на користь протидії стримуванню доходів медиків спрацьовують нецінові чинники попиту на їх працю, пов’язані з подовженням тривалості життя людей, зростанням ВВП і розмірів держбюджетів, усвідомленням необхідності інвестування у людський розвиток як умови процвітання держави, збігом національних і владних інтересів у поліпшенні здоров’я людей. Але найсуттєвішу урівноважуючу роль у падінні ціни праці нижче конкурентної ставки заробітної плати за кордоном відіграє монополізм медичних асоціацій, які зазвичай ведуть переговори з місцевими органами влади, беруть участь у складанні контрактів, де обумовлюються оплата і умови праці лікарів. Вони виступають у вигляді закритої профспілки. Доступ до них обмежено такими бар’єрами, як наявність медичної освіти, ліцензій (у багатьох країнах їх видають самі асоціації), необхідність складання тестових іспитів для емігрантів.

У Великій Британії, наприклад, для того, аби потрапити до ланки лікарів, кваліфікацію яких внесено до списку визнаних ВООЗ медичних шкіл, необхідно продемонструвати об’єктивні докази про знання та навички. Лікар повинен успішно скласти обидва тести: мовний та загальномедичний. Після цього він отримує обмежену реєстрацію на 12–18 місяців, яку далі відновлюють. І тільки тоді можна подати заявку на отримання повноїреєстрації лікаря. Але іноді обмежена реєстрація може відновлюватися протягом п’яти років, тобто процес затягується.

Теоретично монополістичне об’єднання лікарів спроможне впливати навстановлення досить високої ставки заробітної плати, наприклад W2. На мал. 2. 1. попит на працю в цьому разі демонструє крива попиту на працю W2kc, яка відображає надлишок праці. Його відображає трикутник k e c. Але насправді через стикання інтересів між монопсоністом і медиками приймається компромісне рішення про встановлення їм заробітної плати – тоді її ставка прагне рівноважного рівня Wе. Тобто, медичні об’єднання мінімізують вади монопсонії, оскільки сила однієї монополії (з боку пропозиції) протистоїть силі іншої монополії (з боку попиту). І тоді на ринку праці лікарів і медсестер створюється білатеральна монополія.

Що стосується України, то тут компенсаторну роль виконують не медичні асоціації, а скоріше неформальні, тіньові платежі. Некомерційний сектор неактивний. Громадські організації створюються заради або суспільного розв’язання болючих проблем (організації чорнобильців, батьків хворих дітей, інвалідів), або це різноманітні групи самовдосконалення лікарів, клуби за інтересами тощо, або правозахисні медичні організації, або доброчинні організації, що спрямовані на допомогу хворим, похилим, наркоманам, ВІЧ-інфікованим людям (назви їх проектів «Зупинімо туберкульоз», «Рак вилікуємо» та ін). Функціонування українських організацій відрізняється від зарубіжних більшою залежністю від політичних чинників, тиску зацікавлених сторін, різноманітних пристрастей спонсорів. Функцію протидії державі-монопсоністу вони не виконують. Проте її невільно взяла на себе тіньова економіка охорони здоров’я, що процвітає. Держава перестає бути єдиним покупцем їхніх послуг, ця «місія» розподіляється між нею та платоспроможними пацієнтами.

На відміну від професіональних об’єднань, які на офіційно договірній основі, тобто публічно, розв’язують проблеми заробітної плати і виступають від імені продавця медичної праці, неформальні платежі працівникам – цеугоди за умовчуванням або завуальовані платежі покупців. Але вони так само послабляють монопсоністичну обмеженість доходів лікарів і медсестер, збільшуючи їх, і певною мірою стимулюють конкуренцію між пацієнтами за кваліфіковану медичну працю. У цьому разі крива попиту W1аbDL на графіку втрачає сенс. Її графічне відображення наближається до класичної кривої попиту DL і віддзеркалює базову сутність закону попиту на ринку – за інших рівних умов попит на товар (працю) зростає в зворотній залежності від ціни. Кожна точка на цій кривій означає різні рівні доходів лікарів, які містять не тільки зарплату, а й неформальні платежі.

Навіть якщо їх сумарний обсяг нижче, ніж рівноважна заробітна плата WE, але вище, ніж монопсонічна ставка W1, дефіцит праці скорочується. Насправді, в українській практиці поширеною ситуацією є така, що рівень доходів деяких медиків з урахуванням тіньових платежів стійко вище, ніж заробітна плата WE. Вони часом перевищують рівень W2 і зупиняються на рівні, наприклад,W3.

Це пояснюється асиметрією інформації на ринку медичних послуг і можливістю лікаря впливати на кількість і відповідно на вартість лікування. Штучно вони підтримують або перевищують пропозицію своєї праці. Трикутник m e n більше за трикутник k e c. Особливо це характерно для великих міст і столиць. Тіньові доходи лікарів виконують компенсаторну функцію (хоча й ірраціонального типу) щодо монопсоністичного регулювання ціни праці, але, з другого боку, призводять до нерівного доступу до лікування, залежно від платоспроможності пацієнтів.

Ще одним наслідком державної монопсонії на ринку праці є примхливеспівіснування дефіциту і надлишку праці, тобто структурне безробіття. В Україні структурне безробіття в охороні здоров’я зумовлене доступом до додаткових неформальних доходів. Так, за великою пропозицією праці вузькопрофільних фахівців (у хірургії загального профілю, травматології, урології, гінекології, дерматології) в Україні не вистачає фтизіатрів, патологоанатомів, рентгенологів, сімейних лікарів в сільській місцевості,медичних сестер «Швидкої допомоги» і в дільничній медицині.

За підрахунками МОЗ України, нам необхідно приблизно 30 тис. сімейних лікарів, а зараз їх – 7 тис. У стоматології також не вистачає імплантологів, пародонтологів та гігієністів. Ще недавно Київський і Харківський національні медичні університети були недосяжною мрією для випускників з інших областей, а нині вони складають майже половину його абітурієнтів. А в медичних коледжах столиці, які готують фельдшерів та медичних сестер, киян, за даними преси, майже немає. Тобто неможливість протидії обмеженості заробітної плати навіть за допомогою додаткових доходів, яка до того ж посилюється небезпекою праці окремих спеціальностей, породжує цілі ніші ринку медичних послуг, які не цікавлять можливих надавачів і поступово пустіють. Незначні поступки з боку держави, як, наприклад, підвищення заробітної плати відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 16 лютого 2011 р. № 123 «Про деякі заходи щодо підвищення престижності праці медичних працівників, які надають медичну допомогу хворим на туберкульоз», відіграють роль тільки відносно до тих лікарів, хто вже працює і, можливо, не залишить цю галузь охорони здоров’я за інерцією.Але це не ті доходи, які приваблюють майбутніх фахівців.

Альтернативою посилення монопсонії є розвиток приватної медицини, яка до того ж є конкурентом тіньового ринку у державному секторі охорони здоров’я, активізує інноваційну діяльність і підтримує прогресивну структурно-технологічну перебудову галузі. Проте і вона, у свою чергу, має пагубні неспроможності, а саме: приватний ринок не здатний створювати позитивні екстерналії для суспільства (особливо це стосується інфекційних захворювань), провокує штучне зростання асиметрії інформації про якість діагностики і лікування і, найголовніше, призводить до суттєвої нерівності у споживанні медичних послуг залежно від платоспроможності пацієнта. Крім того, стартові інвестиції у приватні медичні клініки України доходять до сотень тисяч доларів і окуплюються тільки у тривалому періоді. Це не цікавить вітчизняний бізнес, налаштований на негайний інтерес. Сучасніпідприємці намагаються інвестувати у дуже прибутковий фінансово-промисловий сектор і отримувати надприбутки. Тому наша приватна медицина не охоплює всі сегменти охорони здоров’я, орієнтується на споживчий попит і переважає у діагностиці і лабораторних дослідженнях. Крім грошових бар’єрів, перепоною розвитку приватного медичного ринку є також недосконалості законодавства, бюрократія і нестача кваліфікованих медичних кадрів.