Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ПИМ(2012,2015). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ХСН ФК 1

Совместный осмотр с зав.отд. Быковой Н.Н. и вр. Акшаловой И.Ж.

Пациент взятна курацию с интерном Жумахановой Ж.Кс 21.11.17г, с данными анамнеза заболевания, жизни, с результатами лабораторно-инструментальных исследовании ознакомлена.

АД-140/90мм рт.ст. ЧСС- 72 в мин, пульс-72 ЧДД-16 в минуту Т-36,6С

Больной предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту после еды, полиурию,слабость,на головную боль, боли в ногах неопределенного характера, без четкой локализации, средней интенсивности, возникающие и проходящие без видимой причины. Объективно:Общее состояние средней степени тяжести,обусловлено синдромами инсипидарного и неврологического. Динамика без изменений. Сознание ясное Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет.Костно-суставная система- без деформации.Органы дыхания:В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16/минуту. Органы кровообращения:Область сердца и периферических сосудов визуально не изменена.Верхушечный толчок в 5 межреберье,правая-по правому краю грудины,верхняя-в 3 м/р,левая_ на 1,0 см влево от СКЛ.Сосудистый пучок расширен 6,5 см. При аускультации сердца – выслушиваются ослабленные, ритм правильный, ЧСС=72уд./мин. Ps = 72/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения,ритмичный. АД = 140/90 мм.рт.ст. Органы пищеварения:Язык чистый, не обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез около 2л., самостоятельный. Щитовидная железа не увеличена. Назначения: лечение по листу назначений продолжать.

План лечение: Р-2. Д-9 Sol Vinpocetin4,0 ml+ Sol.Natrii chloridi 0,9%-200ml в/в кап S.Pyridoxin 1.0 в/м T.Indapi 0,0025 * 1 раз в день Т.Metformin 500 мг по 1таб х 1р/д

Леч/врач Акшалова И.Ж.

Врач-интерн Жұмаханова Ж.Қ.

 

 

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, целевой уровень HbA1c 10%

Осложнения: Дистальная симметричная полинейропатия.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ПИМ(2012,2015). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ХСН ФК 1.

Выставляем сахарный диабет на основании:

Гипергликемического синдрома:

Это состояние, развивающееся при росте концентрации глюкозы свыше 11 ммоль/л.

Инсипидарного синдрома:

ощущение сухости во рту, жажда, полидипсия,полиурия.

Неврологического синдрома:

Поражение периферической нервной системы. Жалобы больного на онемение в конечностях, покалывание, жжение.

- уровень гликемии натощак равен 7,1 ммоль/л;

- уровень гликемии через 2 часа после еды и при случайном определении выше или равен 13,1 ммоль/л;

Тип 2 на основании наличия факторов риска:

- дебют заболевания в пожилом возрасте;

- наличие ожирения I степени (ИМТ -31,3 кг/м²);

- отягощенный анамнез по СД;

Средней степени тяжести:

-наличие целевого уровня выше нормы 10% СД;

- наличие осложнений:

Целевой уровень HbA1c 10%- сахар крови за последние 2-3 месяца до 13,1 ммоль/л

ИБС -на основании атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронарографии; типичных ишемических изменений на ЭКГ в виде появления горизонтальной депрессии сегмента SТ при нагрузке; типичных ишемических изменений на ЭКГ в виде появления горизонтальной депрессии сегмента SТ при СМ ЭКГ; типичных ишемических изменений на ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента SТ; типичных изменений на ЭХОКГ в виде регионарной систолической дисфункции миокарда ЛЖ; наличия несомненных инструментальных (ЭКГ, ЭХОКГ) признаков ПИМ; типичных ангинозных болей в области сердца, возникающих при физической нагрузке в сочетании с факторами риска развития ИБС: АГ, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, мужской пол, пожилой возраст, абдоминальное ожирение и т.д.

Стенокардия напряжения - на основании болевого синдрома ангинозного характера при повышении артериального давления, при умеренной физической нагрузке;

ПИМ – на основании наличия несомненных инструментальных признаков: окклюзии какой-либо ветви коронарной артерии на коронарографии; рубцовых изменений ЭКГ в виде патологического зубца Q, QS, коронарного зубца Т; участков акинеза на ЭХОКГ; данных другой медицинской документации: выписки, справки, амбулаторные карты и т.д. или анамнестических указаний.

Артериальная гипертензия – учитывая нестабильность АД более 140/90 мм.рт.ст. в течение пяти лет.

3 степени – учитывая выраженный характер повышения АД: выше 180/110 мм.рт.ст., необходимости для эффективного контроля АД комбинированной терапии двумя и более антигипертензивными препаратами из основных групп. (иАПФ+Диуретики: Эналаприл 20мг, индапамид 2,5мг)

Риск 4– учитывая любой характер повышения АД и наличие множественных (более 3-х) осложнений или поражений органов-мишеней: наличие тяжелых ассоциированных состояний: выраженная ИБС с ПИМ, выраженной ХСН, СД.

ХСН ФК 1 – учитывая отсутствие признаков ХСН в покое, ФИ-46%, появление признаков ХСН только при нагрузке.

Дистальная симметричная полинейропатия - на основании жалоб: онемения, покалывания, похолодания нижних конечностей.

 

23.11.17 11.00

АД-140/100мм рт.ст. ЧСС- 70 в мин, пульс-70 ЧДД-18 в минуту

Жалобына общую слабость, сухость во рту,головные болиНочь провел спокойно. Динамика стабильная. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено с артериальной гипертензией и инсипидарнымсиндромом.Сознание ясное. Кожные покровы бледной окраски, влажные. Повышенного питания.В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД-18 вминуту.Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. АД-140/100 мм.рт.ст. ЧСС-70 уд в мин, пульс-70. Язык чистый, влажный.Живот при пальпации мягкий, не вздут, на пальпацию не реагируют симптом раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет. Лечение переносит хорошо, продолжает по листу назначений.

План лечение: Р-2. Д-9 Sol Vinpocetin4,0 ml+ Sol.Natrii chloridi 0,9%-200ml в/в кап S.Pyridoxin 1.0 в/м T.Indapi 2,5 * 1 раз в день Т.Metformin 500 мг по 1таб х 1р/д