При острой дыхательной недостаточности

 

Мероприятия интенсивной терапии и реанимации при ост­рой дыхательной недостаточности включают:

— восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей;

— постоянную санацию верхних дыхательных путей;

— улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газо­обмена;

— устранение сопутствующих нарушений кровообращения.

Восстановление и поддержание проходимости верхних ды­хательных путей. Приемы, обеспечивающие проходимость верхних дыхательных путей при бессознательном состоя­нии пациента, описаны в разделе «Внезапная остановка кровообращения и сердечно-легочная реанимация» в этом занятии. Это освобождение полости рта от инородных масс, выполнение тройного приема Сафара, использование возду­ховодов.

Если использовать перечисленные способы невозможно (травма лица и нижней челюсти, отек гортани, неудаляемые инородные тела дыхательных путей, черепно-мозговая трав­ма), применяют другие методы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи интубационной трубкой с раздувной манжетой с сохранением самостоятельного дыхания. Гаран­тирует эффективную легочную вентиляцию, препятствует западению языка, аспирации и регургитации желудочного содержимого или крови. Если самостоятельное дыхание не­эффективно, через интубационную трубку можно проводить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких руч­ным дыхательным аппаратом «Амбу» или другими аппаратами для искусственной вентиляции легких. Кроме того, наличие интубационной трубки позволяет более эффективно прово­дить санацию трахеобронхеального дерева электроотсосом.

 

 

Иногда возникают ситуации, когда интубацию трахеи про­извести невозможно, не причинив пациенту дополнительных повреждений (перелом шейного отдела позвоночника, когда разгибание головы в момент интубации может оказаться смертельной травмой для пострадавшего), или интубация тех­нически невыполнима из-за обширных разможжений костей лицевого черепа, непроходимого для интубационной трубки отека гортани, фиксированного инородного тела гортани. В подобных случаях прибегают к коникотомии или трахеостомии. Эти вмешательства являются хирургической операцией и требуют строжайшего соблюдения асептики и антисептики.

Коникотомия (рис. 28 а). Пациента укладывают на спину, подложив валик на уровне лопаток. Кожу шеи и верхней части грудной клетки обрабатывают антисептиком, как при хи­рургической операции. Нащупывают промежуток между пер­стневидным и щитовидным хрящами. Здесь находится конусовидния связка, которую и следует рассечь. В этом месте после инфильтрационной анестезии 0,25%-ным раствором новокаина производят поперечный разрез кожи длиной 1 см. Конусовидную связку рассекают и через образовавшееся от­верстие вводят любую подходящую по размеру трахеостомиче-скую канюлю, которую закрепляют марлевой полоской, обве­денной вокруг шеи пациента. При отсутствии канюли можно ввести трубку, отрезанную от системы для переливания крови. Для фиксации трубку прокалывают обычной булавкой и с ее помощью закрепляют марлевой полоской, как обычно.

Для коникотомии используют коникотом. Он состоит из трахеостомической канюли, внутри которой располагается ко­люще-режущий стилет. После прокалывания стилетом кону­совидной связки, стилет удаляется, а канюля остается в про­свете трахеи.

Трахеостомия (рис. 28 б). Пациента укладывают так же, как при коникотомии. Обработку операционного поля и местную анестезию проводят аналогично. По средней линии гортани снизу вверх делают разрез кожи, останавливают кровотечение, обнажают хрящи гортани и рассекают два кольцевидных хря­ща ниже перстневидного хряща. Образовавшееся отверстие расширяют ранорасширителем Труссо и вводят в трахею тра-хеостомическую трубку с канюлей. Трубки фиксируют марле­вой полоской, обвязав ее вокруг шеи пациента.

 

Если выполнить трахеостомию или коникотомию невоз­можно, для спасения жизни пациента используют пункционную трахеостомию (рис. 28 в). По средней линии гортани ниже уровня перстневидного хряща в трахею на глубину 2 см вкалывают одну-две толстых иглы от инфузионной системы. Звук движения воздуха в просвете иглы говорит о том, что ее положении выбрано правильно. В просвет иглы можно ввести катетер для катетеризации подключичной вены, иглу удалить, а катетер фиксировать к коже пластырем.

Постоянная санация верхних дыхательных путей. Это меро­приятие является очень важным для поддержания проходимо­сти верхних дыхательных путей. Скопление слизи в дыхательных путях, интубационной или трахеостомический трубке значительно ухудшает вентиляцию легких и может привести к нарастанию дыхательной недостаточности.

У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, но с самостоятельным дыханием, скопившиеся выделения не­обходимо отсасывать из ротовой полости грушевидным балло­ном или электроотсосом. Следует периодически производить перкуссионный массаж грудной клетки (поколачивание), что­бы из нижних дыхательных путей лучше отходила мокрота. Несколько раз в день надо создавать постуральный дренаж, то есть укладывать пациента в положение, способствующее про­движению мокроты в верхние дыхательные пути. Для этого обычно опускают головной конец кровати. Постуральный дренаж противопоказан при черепно-мозговой травме, опухо­ли головного мозга, нарушении мозгового кровообращения, отеке легких и некоторых других состояниях.

Улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообме­на. Все перечисленные выше мероприятия способствуют улучшению альвеолярной вентиляции и газообмена. При уг­рожающих жизни стадиях дыхательной недостаточности или угнетении дыхания центрального характера, внезапной оста­новке самостоятельного дыхания требуется перевести пациента на вспомогательную или искусственную вентиляцию лег­ких с помощью аппарата для искусственной вентиляции легких.

Вспомогательная вентиляция используется при сохранен­ном, но неэффективном дыхании пациента. Аппарат настраи­вается на улавливание вдоха пациента и в этот момент он сра­батывает на вдувание воздуха. Вдох углубляется, и вентиляция легких улучшается.

Искусственная вентиляция применяется при полном от­сутствии дыхания или его медикаментозном подавлении. При этом пациенту навязываются заданные частота и глубина ды­хания, обеспечивающие полноценную вентиляцию легких.

Существуют аппараты ИВЛ, управляемые давлением, кото­рые вдувают воздух в легкие пациента до тех пор, пока давле­ние в системе аппарат—пациент не достигнет заданного зна­чения. В этот момент вдувание автоматически прекращается и происходит выдох. У аппаратов ИВЛ, управляемых по объему, принцип работы другой. Вдувание воздуха в легкие пациента прекращается при достижении заданного объема и происхо­дит выдох. Чаще применяются аппараты ИВЛ, работающие по принципу заданного объема: РО-5, РО-6. На «скорой помо­щи» до сих пор используют аппараты, работающие по прин­ципу заданного давления типа ДП.

При продленной искусственной вентиляции легких паци­енты нуждаются в тщательном контроле за уровнем насыще­ния крови кислородом и углекислым газом. От этих парамет­ров зависит режим искусственной вентиляции легких.

Альвеолярную вентиляцию легких и газообмен улучшают мероприятия по разгрузке плевральной полости. Жизненная необходимость в них появляется при пневмотораксе или скоплении жидкости в плевральной полости. Повышение дав­ления в плевральной полости при пневмотораксе или скопле­нии жидкости ведет к резкому нарушению альвеолярной вентиляции и затруднению притока крови к сердцу. Прогрес­сирует легочно-сердечная недостаточность.

При закрытом пневмотораксе частичное спадение легкого приводит к закрытию (склеиванию) дефекта в легком, и воз­дух перестает поступать в плевральную полость. Находящийся в полости воздух постепенно рассасывается. С помощью вакуумного дренажа воздух из плевральной полости эвакуируется, и в ней создается отрицательное давление, что способствует расправлению легкого.

При открытом пневмотораксе (проникающее ране­ние грудной клетки) воздух поступает в плевральную полость постоянно, и это не дает возможности легкому расправиться. В этом случае следует наложить окклюзионную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего для ушивания от­крытого пневмоторакса.

Смертельную опасность представляет клапанный пневмо­торакс, при котором во время вздоха воздух попадает в плев­ральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается по типу клапана обрывками тканей, и воздух постоянно накап­ливается в плевральной полости. Это приводит к спадению легкого, смещению средостения, развитию подкожной эмфи­земы и эмфиземы средостения. Резко снижаются альвеоляр­ная вентиляция и ударный объем сердца.

Неотложные мероприятия в этом случае заключаются в срочной эвакуации воздуха из плевральной полости. Можно ввести в плевральную полость толстую иглу от инфузионной системы. Иглу вводят по среднеключичной линии во втором межреберье. На внешний конец иглы надевают трубку от той же системы, конец которой погружают в сосуд с фурацилином, установленный ниже уровня грудной клетки пациента. Можло ввести трубку с помощью троакара после местной инфильтрационной анестезии кожи и межреберных мышц. По­сле пункции через просвет троакара на глубину 6—8 см вво­дится трубка и троакар удаляется.

В отделении реанимации и интенсивной терапии для эф­фективного удаления воздуха из плевральной полости и рас­правления легкого применяют постоянный аспирационный дренаж. При наличии воздуха дренаж вводят также во втором межреберье по среднеключичной линии, при наличии жидко­сти — в седьмом—девятом межреберье по задней подмышеч­ной линии. После введения и закрепления швами к коже дре­нажной трубки ее подсоединяют к аспирационной системе, создающей разряжение в сосуде, в который опущен конец дренажа.

При уходе за пациентом с дренажом в плевральной поло­сти медицинская сестра должна наблюдать не только за об­щим его состоянием, но и за выходом воздуха из плевральной полости. О нормальном функционировании дренажа говорят пузырьки воздуха, выходящие из дренажной трубки в раствор фурацилина. При их отсутствии необходимо убедиться в про­ходимости дренажа — нет ли перегибов, сгустков крови в про­свете, выхода дренажа из плевральной полости. Необходимо наблюдать и за характером выделений из дренажа — кровь, хлопья, мутное отделяемое. О результатах наблюдения медсе­стра докладывает врачу.

Улучшению альвеолярной вентиляции легких и газообмена способствует полноценная кислородотерапия. Кислородотерапия уменьшает гипоксию, но самостоятельно ликвидиро­вать ее не может, и поэтому она является обязательным, но вспомогательным методом лечения. Содержание растворенно­го в плазме кислорода значительно увеличивается при гипер­барической кислородной терапии под давлением выше атмо­сферного на специальных установках.

Кислород — это тот же лекарственный препарат, который при передозировке дает токсический эффект. При длительном вдыхании чистого кислорода или высоких его концентраций слизистые оболочки высушиваются, мерцательный эпителий гибнет, что приводит к нарушению дренажной функции брон­хов. Кислород в больших концентрациях разрушает суркаф-тант — белковое вещество, покрывающее альвеолы и препят­ствующее их спадению. Это вызывает развитие ателектазов (спадение) участков легких. Для исключения подобных осложнений кислород подается пациенту в смеси с воздухом в соотношении 1: 1 и увлажненным.

Для увлажнения кислорода используется аппарат Боброва. В емкость с водой опускается полиэтиленовая трубка от ис­точника кислорода. Трубка должна быть перфорирована боль­шим количеством отверстий. Кислород, поступая через мно­жество отверстий, вспенивает воду, чем обеспечивается его максимальное увлажнение. Пройдя через сосуд с водой, кис­лород поступает в дыхательные пути пациента. Кислород мо­жет подаваться через носовые катетеры, лицевые маски, через интубационную или трахеостомическую трубку.

При работе с кислородными баллонами следует не забы­вать о мерах безопасности. Рядом с баллонами нельзя курить и пользоваться открытым огнем — спиртовками, зажигалка­ми. Баллоны должны находиться не ближе 2 метров от источ­ника тепла — батареи центрального отопления. Недопустимо смазывать части кислородных установок каким-либо маслом. Несоблюдение этих правил может привести к взрыву баллона с кислородом.