|
|
| Представитель застройщика или заказчика
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы)
|
| Представитель лица, осуществляющего строительство
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы)
|
| Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного
|
| контроля
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы)
|
|
|
| Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы)
|
| Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки
|
| сетей инженерно-технического обеспечения
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы)
|
| Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-
|
| технического обеспечения:
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы)
|
|
|
| а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
|
|
|
|
| (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
|
|
|
|
|
| составили настоящий акт о нижеследующем:
|
| 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-
|
| технического обеспечения
|
|
|
|
|
|
|
|
| (перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
|
|
|
| | | | | | | | |
| 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной
|
| документации
|
|
|
| (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
|
|
|
|
|
| сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
|
| 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям
|
| инженерно-технического обеспечения предоставлены
|
|
|
| (номер и дата технических условий,
|
|
|
|
|
| кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
|
| 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения
|
| применены
|
|
|
| (наименование материалов (изделий) со ссылкой на
|
|
|
| сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
|
| 5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность
|
| участков сетей инженерно-технического обеспечения
|
|
|
|
|
|
| (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
|
| 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
|
| а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического
|
| обеспечения
|
|
|
|
|
|
| (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
|
| б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных
|
| работ, проведенных в процессе строительного контроля
|
|
|
|
|
|
| (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
|
| в) технические условия
|
|
|
|
|
|
| (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
|
| 7. Проведены необходимые испытания и опробования
|
|
|
|
|
|
| (указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
|
| | | | | | | | |
| Дополнительные сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акт составлен в
|
| экземплярах.
|
|
|
|
|
| Приложения:
|
|
|
|
|
|
|
|
| Представитель застройщика или заказчика
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
| Представитель лица, осуществляющего строительство
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
| Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного
|
| контроля
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
| Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
| Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей
|
| инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
|
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
|
|
| Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-
|
| технического обеспечения:
|
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
| | | | | | | | | | | |
2017-12-14
718
