Оформление амбулаторной карты

Схема оформления амбулаторной карты

Первичный осмотр больного.

1. Паспортная часть (на титульном листе карты).

2. Дата посещения врача (фельдшера).

3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни.

4. Объективное исследование больного (неврологический статус). ЧМН в №, движения в полном объеме, сила в конечностях достаточна в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет хорошая походка нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, чувствительность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 120/70, менингеальных симптомов не выявлено, ВКФ без изменений.

5. Клинический диагноз /основное и сопутствующие заболевания/.

6. Обследование больного:

1) ФЛГ грудной клетки.

2) Общий анализ крови и мочи.

3) Остальные методы исследования провозят по показаниям.

7. Лечение больного (медикаметозное, физиотерапевтическое и др)

8. Трудоспособность больного (при нетрудоспособности выдается больничный лист).

9. Дата явки больного на повторный прием.

10. Подпись врача (фельдшера).

Повторный осмотр больного. Дата посещения врача (фельдшера). Отмечаем ухудшение или улучшение состояния больного (в чем именно?) изменения объективных данных в неврологическом статусе, если необходимы назначаем дополнительные исследования отмечаем продолжение лечения или изменения в нём.

Трудоспособность (при нетрудоспособности продолжаем больничный лист, если

больной трудоспособен, больничный лист закрывает). Дата явки на повторный прием. Подпись врача (фельдшера).