В. Хирург выполняет внепроекционный доступ к плечевой артерии в средней трети плеча. Объясните, какой нерв следует сместить в сторону при подходе к артерии на этом уровне

Срединный, поскольку в средней трети плеча он находится кпереди от плечевой артерии.

В. При наложении узлового шва нерва хирург встретился с осложнением - прорезыванием шва. Какой шов является более прочным при сближении концов нерва? Какие недостатки имеет этот шов?

«П» - образные эпиневральные швы по Нажотту. При наложении этих швов существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон.

В. Объясните возможные осложнения подкожного панариция ногтевой фаланги, если во время операции не полностью рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей и не проведено радикального иссечения некротизированных участков подкожной клетчатки.

Существует опасность возникновения более тяжелых форм панариция: костного, суставного, сухожильного.

В. У больного подкожный панариций. Очаг деструкции на ладонной поверхности ногтевой фаланги безымянного пальца. Какой разрез будет использовать хирург?

«Клюшковидный» на переднебоковой поверхности фаланги.

В. Хирург исследует зондом зону наибольшей болезненности при сухожильном панариции указательного пальца. Каким внешним ориентирам соответствуют дистальная и проксимальная границы зоны наибольшей болезненности?

Дистальная - до проксимальной половины ногтевой фаланги. Проксимальная - до уровня головки пястной кости.

В. Хирург производит контрапертуру со стороны задне-латерального отдела коленного сустава. Укажите, какой нерв может быть поврежден при нанесении контрапертуры, как исключить это осложнение?

Общий малоберцовый. Со стороны латерального парапателлярного разреза через полость сустава проводят корнцанг, которым образуют выпячивание мягких тканей в заднелатеральном отделе сустава. Этот прием обеспечивает смещение в сторону общего малоберцового нерва и является ориентиром для нанесения контрапертуры.

В. Больному В., 18 лет, при анкилозе коленного сустава выполнена надмыщелковая остеотомия бедра по Репке. Какое преимущество имеет этот вид остеотомии?

Достигается наилучшие условия для фиксации костных отломков и опоры.

20. 8-9-в. Для осуществления открытого ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза при переломе травматолог планирует оперативный доступ к кости. Какими критериями он должен воспользоваться при выборе оперативного доступа?

1) оперативный доступ через межмышечный промежуток;

2) в стороне от крупных сосудисто-нервных пучков;

в отделе конечности с наименьшей толщиной мышечного слоя.

В. Больной Ж., 17 лет, при лечении менингококкцемии (менингококкового сепсиса) применяют ретроградную катетерную каротидную терапию. Какая артерия височной области используется с этой целью? Назовите анатомические предпосылки к этому виду катетерной терапии. Каким образом лекарственные препараты достигают мозговых оболочек?

Поверхностная височная артерия. Доступна для обнажения и катетеризации. Катетер проводится ретроградно до бифуркации общей сонной артерии. Лекарственные препараты поступают в бассейн внутренней и наружной (в её ветвь - верхнечелюстную) сонных артерий.

В. Для определения локализации эпидуральной гематомы нейрохирург использует метод трефинации, предложенный Кронлейном (1895). Как определяются точки наложения диагностических отверстий при повреждении ветвей средней менингиальной артерии? Какой метод ревизии позволяет значительно расширить диагностические возможности метода трефинации? Когда верифицируют диагноз?

Места наложения диагностических (трефинационных) отверстий соответствуют проекции ветвей средней менингеальной артерии по схеме Кронлейна: передняя ветвь - в точке пересечения передней вертикали и верхней горизонтали, задняя - в точке пересечения задней вертикали и верхней горизонтали. Третье отверстие накладывают в точке пересечения средней вертикали и проекции боковой (сильвиевой) борозды мозга. Ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке Кохера, образованной пересечением нижней горизонтали и передней вертикали. Использование эндоэнцефалоскопа с волоконной оптикой и световодом.

После вскрытия твердой мозговой оболочки, осмотра субдурального пространства с помощью шпателей и эндоскопа.

В. Имеются указания Н. И. Пирогова на то, что расстройства мозгового кровообращения (тромбозы и эмболии) чаще наблюдаются в бассейне средней мозговой артерии. Объясните взаимосвязь особенностей хирургической анатомии этой артерии с частотой нарушений кровообращения в ее бассейне. Укажите основные неврологические проявления этого заболевания.

1) средняя мозговая артерия является продолжением ствола внутренней сонной артерии (характеризуется большими диаметром и объемной скоростью кровотока);

2) из мозговых артерий она имеет самый большой бассейн кровоснабжения.

Гемипарез противоположной стороны, отклонение языка в здоровую сторону, опущение угла рта на стороне поражения (сглаженность кожных складок) и другие.

В. Пострадавшему К., 35 лет, производят хирургическую обработку резаной раны щечной области. Объясните причину зияния раны, значительной кровоточивости ее краев. Какими особенностями кровоснабжения обусловлено хорошее заживление раны? Какой вид кожного шва показан этому пациенту?

Зияние раны объясняется сократимостью слоев щечной области (в кожу вплетаются мимические мышцы). Значительная кровоточивость краев и быстрое заживление раны связано с интенсивным кровоснабжением (большое количество сосудистых анастомозов). Косметический (субэпидермальный) шов.

В. Больной С, 45 лет, выполняют правостороннюю паротидэктомию по поводу смешанной опухоли. Какой нерв и его ветви должны быть выпрепарованы в процессе операции? Какой метод исследования позволяет идентифицировать (отличить от рубцовых тяжей) ветви этого нерва? Каким образом можно обеспечить гемостаз при выполнении паротидэктомии?

Лицевой нерв и его ветви (височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная). Электрофизиологический. Перевязкой наружной сонной артерии на протяжении (в сонном треугольнике).

В. Нейрохирург производит хирургическую обработку черепно-мозговой раны. Что является показанием к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки? Чем может осложниться необоснованное вскрытие этой оболочки при черепно-мозговой травме?

Неповрежденная твердая мозговая оболочка вскрывается при синдроме компрессии мозга (внутричерепные гематомы, обширные контузионные очаги). Необоснованное вскрытие твердой мозговой оболочки обусловливает перевод непроникающей черепно-мозговой раны в проникающую; при этом увеличивается опасность распространения инфекции в подоболочечное пространство (менингоэнцефалит).

В. Больному О., 51 года, по поводу повышенного внутричерепного давления сделана декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. Объясните, почему часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой? Почему трепанационное отверстие нельзя расширять в передненижнем направлении?

Чтобы в послеоперационном периоде височная мышца препятствовала выпадению (пролабированию) мозгового вещества. Из-за опасности повреждения ствола средней менингеальной артерии.

В. В процессе обнажения наружной сонной артерии хирург «вышел» на внутреннюю яремную вену. Какое положение занимает наружная сонная артерия по отношению к внутренней яремной вене? Укажите, перевязка какой артерии представляет угрозу для жизни больного: наружной или внутренней сонной?

Наружная сонная артерия располагается вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом в сосудисто-нервном клетчаточном пространстве, ограниченном париетальной пластинкой IV фасции шеи; при этом каждый компонент пучка имеет собственное фасциальное влагалище. Артерия располагается кнутри и кпереди по отношению к вене, X черепной нерв находится кзади и между ними. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии, вместо наружной, сопровождается острым нарушением мозгового кровообращения в каротидном бассейне с развитием зон размягчения мозга.

В. У больного Д., 55 лет, с хроническим гипоацидным гастритом обнаружен узел плотноэластической консистенции в левой малой надключичной ямке (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Что следует заподозрить у этого пациента? Каков механизм развития патологического процесса?

Отдаленный (Вирховский) метастаз рака желудка лимфогенным путем в медиальный лимфатический узел из цепочки лимфоузлов по ходу поперечной артерии шеи (слева -"железа" Вирхова). "Железа" Вирхова является ближайшим лимфоузлом к шейной части грудного (лимфатического) протока. При повышении давления в верхней полой вене и левом венозном углу (например, кашель), куда вливается грудной проток, в этот лимфоузел с ретроградным током лимфы поступают злокачественные клетки.

В. У ребенка, больного дифтерией, возникли резкие затруднения внешнего дыхания, появился акроцианоз, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Какая срочная операция показана ребенку? Назовите осложнения, которые встречаются при этой операции. Перечислите специальные инструменты, необходимые для её выполнения.

Острая дыхательная недостаточность возникла вследствие острого отека слизистой оболочки гортани (наиболее выражен в межсвязочном отделе) токсического (инфекционного) происхождения. Ребенку показана нижняя трахеостомия, для выполнения которой необходимы следующие специальные инструменты: два крючка Фарабефа, небольшой тупой крючок для смещения перешейка щитовидной железы, два однозубых крючка, расширитель трахеи (Труссо, Лаборда), трахеостомическая канюля (Люэра, Бьерка). При проведении трахеостомии могут возникнуть осложнения: кровотечение и воздушная эмболия, «недовскрытие» (введение канюли в подслизистый слой) и «перевскрытие» трахеи (ранение пищевода), ранение общей сонной артерии и плечеголовного ствола, повреждение перешейка щитовидной железы, подкожная эмфизема, выпадение канюли из трахеи.

В. В реанимационное отделение поступил больной К., 61 года, с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. Больному произвели пункцию и катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру. Объясните, чем вызвана необходимость этой операции, каковы топографо-анатомические условия, облегчающие её выполнение? Опишите технику катетеризации подключичной вены и возможные осложнения.

Пункция и катетеризация подключичной вены у больного К. обусловлена необходимостью интенсивной внутривенной инфузионной терапии. Вследствие шока периферические вены спадаются, их трудно пунктировать; при длительной инфузии они быстро тромбируются. Подключичная вена не спадается - она фиксирована к фасции подключичной
мышцы и 1-му ребру, в ней большая объемная скорость кровотока, препятствующая тромбообразованию. Подключичную вену чаще пунктируют в точке на 1 см книзу от середины ключицы, иглу направляют кверху и медиально под углом 45°. Возможные осложнения: пневмоторакс, воздушная эмболия, ранение подключичной артерии и плечевого сплетения, катетерэмболия.