В. Бедренный канал (высота 1-2 см) формируется при бедренной грыже. Назовите стенки бедренного канала. Какую стенку внутреннего отверстия рассекают при ущемленной бедренной грыже?

В основу операций при злокачественных опухолях положен абластический принцип. Объясните сущность этого принципа. Какие способы разъединения тканей в большей степени удовлетворяют требованиям абластичности операции?

Абластичность операции - это комплекс мер по профилактике диссеминации опухолевых клеток в процессе операции. Он включает удаление органа, пораженного опухолью, с регионарными лимфоузлами. Для достижения абластичности применяют разъединение органов электроножом, лазерным и плазменным скальпелем (обеспечивают также гемостаз и частичную асептичность), производят частую смену перчаток, хирургических инструментов, тампонов, предварительную перевязку кровеносных сосудов на протяжении, минимально травмируют опухоль и т. д.

 

Хирург и ассистент приступили к рассечению собственной фасции (апоневроза). Какова последовательность рассечения этого слоя?

Хирург и ассистент хирургическими пинцетами захватывают собственную фасцию соответственно середине раны. Образуют складку этого слоя, которую хирург рассекает брюшком скальпеля. В отверстие вводят желобоватый зонд, направляя его конец по собственной фасции в одну сторону раны. Зонд фиксируют пальцами по принципу рычага. В желобок зонда укладывают скальпель (брюшком кпереди) и рассекают собственную фасцию. Зонд вводят в другую сторону раны, которую рассекают так же, как предыдущую.

 

Хирург ушивает рану кожи узловыми швами. В какой последовательности их накладывают, почему? Где располагают узлы, для чего?

С целью достижения лучшего заживления кожной раны и косметичности рубца обеспечивают сопоставимость краев раны по длине наложением адаптационных (ситуационных) швов: 1-й - на середину раны, 2-й - на одну половину, 3-й - на другую половину раны. Потом швы накладывают между адаптационными швами. Узел располагают сбоку от раны для исключения врастания его в рубец и возможности снятия кожного шва без инфицирования лигатурного канала.

 

В. У пострадавшей М., 15 лет, косой перелом ключицы, линия которого проходит через середину кости. Какие компоненты сосудисто-нервного пучка могут быть повреждены при смещении латерального отломка ключицы?

При смещении латерального отломка ключицы может быть сдавление подключичной части плечевого сплетения и повреждение подключичных вены и артерии

В. Больному Ш., 21 года, при первичной хирургической обработке огнестрельной раны подмышечной области была перевязана подмышечная артерия в грудном треугольнике (выше подлопаточной артерии). Объясните возможные пути восстановления кровоснабжения верхней конечности.

Анастомотический круг лопатки образуют надлопаточная артерия - из щито-шейного ствола и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи (от подключичной артерии), которые анастомозируют с ветвью подлопаточной артерии - артерией, огибающей лопатку (из подмышечной артерии).

6. 2-9-в. По литературным данным (Ю. Г. Шапошников, 1997) передние вывихи составляют 75% от всех вывихов плеча. Укажите особенности хирургической анатомии плечевого сустава, объясняющие частоту передних вывихов.

1) Площадь соприкосновения суставной поверхности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки составляет 3,5:1 или 4:1;

2) по толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в
переднемедиальном отделе (соответственно в 2-3 раза менее прочная);

3) в передненижнем отделе капсула прикрепляется значительно ниже хирургической шейки.

В. У больного М., 48 лет, развился гнойный затек в пространство Н. И. Пирогова-Парона. Укажите стенки этого пространства, какие внешние ориентиры являются ориентирами при дренировании флегмоны этого пространства.

Передняя - фасциальный футляр глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, задняя - фасция квадратного пронатора. Локтевая и лучевая кости.

 

В. В хирургическое отделение поступила больная Ж 48 лет, по поводу глубокой резаной раны ягодичной области сопровождающейся сильным кровотечением. Каки особенности кровоснабжения этой области обусловливаю трудности гемостаза в ране? Какую операцию следует осуществить при неудавшейся попытке остановит кровотечение в ране?

1) внетазовые отделы верхней и нижней ягодичных артерий короткие; проксимальные концы артерий сокращаются в над- и подгрушевидное отверстия, дистальные - в толщу мышц. Ягодичные артерии имеют вид «карельской березы» (короткий внетазовый отдел ствола, стелящееся направление ветвей);

2) большое количество анастомозов;

3) поиски источника кровотечения затруднены – ягодичные сосуды залегают под глубокой пластинкой ягодичной фасции в большой массе мышц и рыхлой жировой клетчатки (глубокая
малодоступная рана). При неудавшейся попытке гемостаза, в ране следует произвести оперативный доступ (Н. И. Пирогов) к боковой стенке малого таза и перевязать внутреннюю подвздошную артерию (ягодичные артерии являются ветвями внутренней подвздошной).

в. Бедренный канал (высота 1-2 см) формируется при бедренной грыже. Назовите стенки бедренного канала. Какую стенку внутреннего отверстия рассекают при ущемленной бедренной грыже?

Стенки бедренного канала: передняя -серповидный край широкой фасции (поверхностный листок широкой фасции бедра); заднемедиальная - гребенчатая фасция (глубокий листок); латеральная - фасциальное влагалище бедренной вены. При ущемленной бедренной грыже рассекают медиальную стенку бедренного кольца - лакунарную связку.

В. У женщины, 56 лет, варикозное расширение большой подкожной вены правой ноги. Укажите, где расположен основной клапан, недостаточность которого могла привести к заболеванию? Какими внешними и внутренними ориентирами следует пользоваться для доступа к этому клапану?

В месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Внешним ориентиром клапана является подкожная щель (на 1-2 см книзу от паховой связки). Внутренними ориентирами являются подкожные вены, притоки большой подкожной вены, сходящиеся к подкожной щели, нижний рог серповидного края широкой фасции бедра и место впадения большой подкожной вены в бедренную.

11. 5-6-в. У больного Б., 34 лет, ушиб латерального отдела голени на уровне головки малоберцовой кости. При поступлении: эквиноварусуная стопа - "стопа резко отвисает, латеральный ее край опущен" (К. А. Григорович, 1981). Объясните, на повреждение какого образования указывают эти симптомы.

Повреждение общего малоберцового нерва, прилегающего к малоберцовой кости. Ветви этого нерва:

1) глубокий малоберцовый иннервирует мышцы переднего мышечно-фасциального ложа голени (разгибатели),

2) поверхностный малоберцовый - латерального мышечно-фасциального ложа. При утрате функции этих групп мышц,
мышцы-антагонисты (сгибатели) обусловливают соответствующее положение стопы.

В. У 3., 26 лет, огнестрельная рана подмышечной области. Для обеспечения гемостаза хирург решил перевязать подмышечную артерию. Укажите последовательность перевязки концов этой артерии: сколько лигатур накладывают на центральный и периферический концы артерии? Как обеспечивается контроль надежности гемостаза?

Вначале перевязывают проксимальный конец артерии наложением двух лигатур: центральной и периферической. Периферическую лигатуру накладывают на расстоянии 0,5-1 см от конца артерии с целью исключения соскальзывания центральной лигатуры вследствие пульсации артерии. Периферическая лигатура может быть наложена с прошиванием стенки артерии и последующим завязыванием хирургического узла (прошивная лигатура). После этого перевязывают периферический конец артерии одной лигатурой. Чтобы убедиться в надежности гемостаза, рану осушают тампоном и через 2-3 мин., при отсутствии кровотечения, концы лигатур отсекают.