2017-12-14
2956
Мають велике значення для оцінки стану серця, а також для прогнозу.
Додатковий тон може виникати у систолу. Складається враження, що він виникає біля самого вуха, і називається «систолічним лясканням» - систолічний клік. Вислуховування його на верхівці пояснюється двома основними механізмами:
- натягненням перикардіальних зрощень при констриктивному перикардиті;
- пролапсом (прогинанням) стулки двостулкового клапана.
Додаткові тони в діастолі зустрічаються частіше, ніж у систолі. За походженням вони можуть бути м'язовими, клапанними та перикардіальними. До м'язових тонів відносять: патологічний 3 тон; ритм галопу (протодіастолічний, пресистолічний, мезодіастолічний, сумаційний). До клапанних додаткових тонів (діастолічних) належать тони відкриття двостулкового та тристулкового клапанів. Перикардіальні діастолічні тони за механізмом свого виникнення аналогічні систолічним перикардіальним тонам.
Патологічний 3 тон. Механізм його утворення такий самий, як і нормального 3 тону. Цей тон виникає внаслідок удару в стінку шлуночка першої порції крові, яка надходить у нього з передсердя. Проте, на відміну від нормального 3 тону, утворення патологічного зумовлено зменшенням тонусу гіпертрофованого міокарда, та наявністю в шлуночках збільшеного об'єму крові. Різко знижений тонус лівого шлуночка може розвинутися при інфаркті міокарда. На відміну від нормального 3 тону, який вислуховується лише в осіб, молодших 25 років, патологічний 3 тон вислуховується у людей будь-якого віку. Його краще вислуховувати вухом на верхівці серця як в положенні на спині, так і на лівому боці. На відміну від фізіологічного 3 тону, ритм галопу постійний, і не залежить від фаз дихання.
|
|
|
Ритм галопу – тричленний ритм, що вислуховується при значному зниженні тонусу серцевого м'яза, який виникає внаслідок запальних, дистрофічних та склеротичних змін (міокардит, інфаркт міокарда, аневризма серця, хронічний нефрит в термінальній стадії, серцева недостатність та інші важкі ураження міокарда). Розрізняють передсердний (пресистолічний) ритм галопа, та протодіастолічний. Пресистолічний ритм галопу стає чутним тоді, коли послаблюється тонус шлуночків і збільшується передсердно-шлуночковий інтервал. Протодіастолічний (шлуночковий) ритм галопу виникає при ударі хвилі крові об стінку шлуночка (дряблу) на початку діастоли. Він зумовлений не стільки високою швидкістю переміщення крові з передсердя у шлуночки, скільки значним зменшенням тонусу стінки шлуночка, виникає часто на фоні тахікардії. Краще вислуховується вухом над верхівкою серця.
Ритм галопу виявляє тяжке ураження серцевого м'язу. В.П.Образцов характеризував цей ритм, як «крик серця про допомогу». Найбільш серйозне прогностичне значення мають протодіастолічний і сумаційний ритм галопу, бо вони свідчать про ураження шлуночків, частіше лівого.
|
|
|
Ритм перепілки – це тричленний, патологічний ритм, що вислуховується на верхівці серця і є патогномонічною ознакою мітрального стенозу, коли стулки мітрального клапана зрослися і являють собою щільну еластичну мембрану, яка під час систоли шлуночків прогинається в бік передсердь, а під час діастоли через наявність передсердно-шлуночкового градієнта тиску в бік шлуночків. В англо-американській літературі його називають «opening snap», в російській – «щелчёк открытия митрального клапана», в українській – «тоном відкриття мітрального клапана» (ТВМК). ТВМК з'являється в діастолі через 0,07-0,13с після 2 тону. Найкраще вислуховується на верхівці серця, характеризується постійністю, має високий, дзвінкий тембр, уривчастий характер і може за гучністю дорівнювати 2 тону.
Компоненти ритму галопа є слідуючі звукові явища: 1 тон посилений, хлопаючий, 2 тон посилений на a. pulmonalis, і ТВМК, та наявністю діастолічного шуму.
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю.
Дати письмові відповіді на наступні питання:
1. Вказати і виявити основні точки аускультації серця.
2. Занотувати алгоритм характеристики серцевих тонів.
3. Що таке розщеплення тонів?
4. Що таке роздвоєння тонів серця?
5. При яких умовах вислуховується ритм галопа?
6. При яких патологічних умовах вислуховується ритм перепела?
Б.Тестові питання:
1.При якому захворюванні зустрічаються ослаблення обох тонів серця:
1.базедова хвороба
2.дилатація порожнини серця при серцевій недостатності
3.екстрасистолії
4.зловживання кавою
5.запальні інфільтрати передніх країв лівої легені
2.Підсилення 1 тону серця зустрічається при:
1.інфаркт міокарда
2.синхронна систола передсердь і шлуночків при повній атріовентрикулярній блокаді
3.міокардит
4.міокардіосклероз
5.тяжкі хронічні анемії
3.Ослаблення 1 тону на верхівці серця зустрічається при:
1.стенозі мітрального отвору
2.недостатності мітрального отвору
3.екстрасистолії
4.синхронній систолі передсердь і шлуночків при повній атріовентрикулярній блокаді
5.тиреотоксикозі
4.При яких захворюваннях спостерігається ослаблення 1 тону серця:
1.екстрасистолії
2.синхронна систола передсердь і шлуночків при повній атріовентрикулярній блокаді
3.міокардіосклероз
4. стенозі мітрального отвору
5.зловживання кавою
5.При яких захворюваннях спостерігається ослаблення 1 тона на верхівці серця:
1.міокардиті
2.стенозі мітрального отвору
3.екстрасистолії
4.тиреотоксикозі
5.хвилюванні
6.Чому при недостатності мітрального клапану виникає послаблення І тону серця?
1.внаслідок вип'ячування двостулкового клапана в порожнину лівого передсердя і удара його стулок об кров, яка в ній знаходиться
2.так як в діастолічному періоді в лівий шлуночок надходить менше, ніж в нормі, кількість крові
3.в зв'язку з відсутністю періода замкнутих клапанів
4.в зв'язку з рубцевим звуженням мітрального клапана
5.в результаті розправлення хондральних ниток і послаблення папілярних ниток
7. Якщо у хворого недостатність мітрального клапана, виникає подальше послаблення 1 тону (наприклад, при спостереженні за ним впродовж 5 років), то ви можете подумати про:
1.призупинення ревматичного ураження мітрального клапана;
2.подальшому знищенні мітрального клапана і збільшенні регургітації крові в ліве передсердя;
3.про покращення скоротливої діяльності лівого шлуночка;
4.про приєднання стенозу мітрального отвору;
|
|
|
5.про проявлення повної блокади лівої ніжки пучка Гіса;
8.Якщо у хворого недостатність мітрального клапана, виникає подальше послаблення 1 тону на верхівці серця (наприклад при спостереженні за хворим впродовж 5 років), то ви можете подумати про:
1.погіршення скоротливої здатності лівого шлуночка, наростання дилатації його порожнини;
2.про появу повної блокади лівої ніжки пучка Гіса;
3.про приєднання стенозу мітрального отвору;
4.про покращення скоротливої здатності лівого шлуночка;
5.про призупинення ревматичного ураження мітрального клапана.
9.В яких випадках у хворого з недостатністю мітрального клапана може посилюватись послаблення 1 тону на верхівці серця?
1.при перфорації мітрального клапана;
2.при покращенні скоротливої діяльності лівого шлуночка під дією серцевих глікозидів;
3.при наростанні серцевої слабкості;
4.при збільшенні регургітації крові в ліве передсердя;
5.при склерозуванні хондральних ниток.
10.В якому випадку у хворого з недостатністю мітрального клапана може посилитися послаблений 1 тон на верхівці серця?
1.при приєднанні стеноза мітрального клапана;
2.при склерозуванні хондральних ниток;
3.при перфорації стінок мітрального клапана;
4.при відкладанні солей кальція в стінках мітрального клапана;
5.при наростанні ступеня гіпертрофії лівого шлуночка і дилатації його порожнини;
11.Чому виникає ослаблення 1 тону на верхівці серця при аортальних вадах?
1.в результаті підвищення скоротливої здатності лівого шлуночка;
2.в результаті гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка;
3.в результаті порушення півмісяцевих клапанів аорти;
4.в результаті склерозування аортального клапану.
5.в результаті підвищення систолічного тиску в аорті.
12.Посилення 1 тону на верхівці серця зустрічається при:
1.недостатності мітрального клапана;
2.стенозі мітрального отвору;
3.недостатності клапану аорти;
4.стенозі гирла аорти;
5.недостатності трьохстулкового клапана.
13.Посилення 1 тону на верхівці серця зустрічається при:
1.Базедовій хворобі
|
|
|
2.міокардиті
3.міокардіодистрофії
4.міокардіосклерозі
5.інфаркті міокарда
14.Посилення 2 тону на аорті зустрічається при:
1.недостатності клапанів аорти
2.стенозі гирла аорти
3.симптоматичних артеріальних гіпертензіях
4.підвищенні тиску в малому колі кровообігу
5.артеріальних гіпотоніях
15.В основі появи акценту 2 тону на аорті лежить:
1.підвищення тиску в великому колі кровообігу
2. підвищення тиску в малому колі кровообігу
3.підвищення кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку
4. підвищення кінцево-діастолічного тиску в правому шлуночку
5. підвищення кінцево-систолічного тиску в лівому передсерді
16.В основі появи акцента 2 тону на легеневій артерії лежить:
1.підвищення кінцево-діастолічного тиску в правому шлуночку
2.емфізема легень
3.недостатність трьохстулкового клапана
4.пневмосклероз
5.підвищення тиску в малому колі кровообігу
17.Акцент 2 тону на легеневій артерії зустрічається при:
1.стенозі гирла аорти
2.стенозі мітрального отвору
3.недостатності трьохстулкового клапана
4.стенозі аортального клапана
5.гострому катаральному бронхіті
18. «Хлопаючий» 1 тон на верхівці серця зустрічається при:
1.недостатності мітрального клапана
2.стенозі гирла аорти
3.недостатності клапанів аорти
4.стенозі мітрального отвору
5.пневмосклерозі
19. «Хлопаючий» тембр 1 тона при стенозі мітрального отвору взагалі обумовлений:
1.гіпертрофією лівого шлуночка
2.розтягненням хондральних ниток
3.підвищення тиску в малому колі кровообігу
4.прискоренням кровоточу
5.склерозуванням мітрального клапану і ударом його об велику кількість крові, яка знаходиться в лівому передсерді
20. «Металевий» відтінок 2 тона на аорті зустрічається при:
1.недостатності аортальних клапанів
2.стенозі гирла аорти ревматичного походження
3.склерозі клапанів аорти при її атеросклеротичному ураженні
4.гіпертрофії лівого шлуночка
5.гіпертонічній хворобі
21.Про розщеплення серцевих тонів потрібно говорити тоді, коли пауза між компонентами (чи парами компонентів) становить:
1. 0,05-0,06с
2. 0,03-0,04с
3. 0,035-0,050с
4. 0,02-0,03с
5. 0,015-0,02с
22.Про роздвоєння серцевих тонів потрібно говорити, коли пауза між компонентами (чи парами компонентів) складає:
1. 0,05-0,06с
2. 0,03-0,04с
3. 0,035-0,05с
4. 0,02-0,03с
5. 0,015-0,02с
23.Розщеплення (розділення) всередині однієї пари компонентів 1 тону зустрічається при:
1.повній поперечній блокаді серця
2.атріовентрикулярній блокаді 2 ст.
3.гіпотонічній хворобі
4.гострому бронхіті
5.гіпертрофії одного з шлуночків серця
24.В основі розщеплення (роздвоєння) 1 тона серця всередині однієї з пари компонентів лежить:
1.поперечний асинхронізм діяльності серця (за рахунок асинхронної діяльності односторонніх передсердь і шлуночків)
2.асинхронність діяльності одноіменних лівих і правих відділів серця (прокольний асинхронізм)
3.гіпертрофія одного з передсердь чи шлуночків
4.підвищення тиску в великому чи малому колі кровообігу
5.повна атріовентрикулярна блокада
25.Фізіологічне розщеплення (роздвоєння) тонів серця відрізняється від патологічного:
1.своєю стабільністю
2.відсутністю зв'язку з фазою дихання
3.тим, що частіше зустрічається у людей похилого і старечого віку
4.тим, що не зв'язано з м'язовим напруженням і зміною положення тіла
26.Розщеплення (роздвоєння) 2 тону серця відбувається при:
1.АВ-блокаді 1 ст.
2.АВ-блокаді 2 ст.
3.повній АВ-блокаді
4.блокаді однієї з ніжок пучка Гіса
5.гіпертензії великого кола кровообігу
27. Розщеплення (роздвоєння) 2 тону серця відбувається при:
1.екстрасистолічній аритмії
2.дихальній аритмії
3.гіпертензії малого кола кровообігу
4.повній АВ-блокаді
5.анеміях
28.Розщеплення 2 тону може зустрічатись при:
1.гострому дифузному бронхіті
2.дихальній аритмії
3.гіпертрофії лівого шлуночка
4.гіпертрофії правого шлуночка
5.гіпертонічній хворобі
29. Розщеплення 2 тону може зустрічатись при:
1.повній АВ-блокаді
2.блокаді правої ніжки пучка Гіса
3.гострому бронхіті
4.емфіземі легень
5.сухому плевриті
30.Тон відкриття мітрального клапана вислуховується при:
1.недостатності мітрального клапана
2.стенозі мітрального отвору
3.мітралізації аортальних вад
4.перфорації мітрального клапана при септичному ендокардиті
5.відкладенні солей кальція на мітральних клапанах
31.Звук відкриття мітрального клапана виникає через … секунд після 2 тону:
1. 0,05-0,06с
2. 0,07-0,20с
3. 0,05-0,11с
4. 0,10-0,18с
5. 0,12-0,18с
32.При одній і тій же частоті серцевих скорочень відстань від 2 тона до тону відкриття мітрального клапана буде залежати від:
1.стану тонусу міокарда лівого шлуночка
2.стану провідної системи шлуночків
3.ступеню вираженості стенозу мітрального отвору і рівня тиску в лівому передсерді
4.ступеня гіпертрофії і дилатації лівого передсердя
5.рівня тиску в легеневій артерії
33.В основі механізма утворення пре систолічного ритма галопа лежить:
1.удар крові під час спустошення лівого шлуночка об склерозовану стінку аорти
2.сильне скорочення гіпертрофованого лівого передсердя
3.послаблення скоротливої здатності лівого шлуночка
4.розвиток АВ-блокади 2 ступеня
5.склерозування стулок мітрального клапана
34.При якому захворюванні може зустрічатись ритм галопу?
1.сухий плеврит
2.сухий перикардит
3.атеросклероз аорти
4.в кінцевій стадії хронічного гломерулонефриту
5.хронічний бронхіт
35.На фонокардіограмі пресистолічний ритм галопа розміщується:
1.до початку 1 тона, співпадає по часу з зубцем Р на ЕКГ
2.співпадає з 1 тоном серця
3.розміщений між 1 і 2 тонами серця
4.знаходиться на відстані 0,07-0,11с після 2 тона
5. знаходиться на відстані 0,12-0,18с після 2 тона
36.При якому захворюванні може зустрічатись протодіастолічний ритм галопа?
1.повній АВ-блокаді
2.блокаді однієї з ніжок пучка Гіса
3.важкому інфаркті міокарда
4.стенозі мітрального отвору
5.компенсованих аортальних вадах
37.Протодіастолічний ритм галопа виникає через … секунд після 2 тону:
1.0,12-0,18с
2.0,07-0,11с
3.0,12-0,14с
4.0,20-0,25с
5.0,03-0,05с
38.Коли може зникнути у хворого протодіастолічний ритм галопа?
1.при зниженні скоротливої здатності міокарда
2.припинення регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя
3.поява миготливої аритмії
4.зрощення стулок мітрального клапана при стенозі мітрального отвору
5.посиленні регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя
39.Коли може зникнути у хворого протодіастолічний ритм галопа?
1.при погіршенні скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка
2. при покращенні скоротливої здатності міокарда шлуночків під впливом серцевих глікозидів
3.при появі мітралізації аортальних вад
4.при зникненні регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя
5.при появі повної АВ-блокаді
40.Коли може зникнути у хворого тон відкриття мітрального клапана?
1.при підвищенні тиску в малому колі кровообігу
2.при появі атеросклерозу аорти
3.появі миготливої аритмії
4.при послабленні скоротливої здатності лівого шлуночка
5.при розвитку різкого склерозу і кальцифікації мітрального клапана
В. Ситуаційні задачі:
1. Хворий 28 років скаржиться на задишку, серцебиття, втомлюваність, підвищення температури тіла до 37,8 °С. Із анамнезу відомо, що місяць тому перехворів на гостре респіраторне вірусне захворювання. При об’єктивному дослідженні звертає на себе увагу послаблення верхівкового поштовху, при аускультації – тахікардія, на верхівці серця мелодію веде ІІ тон. Після проведення додаткових методів дослідження хворому було встановлено діагноз – міокардит.
– Яка, на вашу думку, причина розвитку міокардиту у хворого?
– Інтерпретуйте дані аускультації на верхівці серця.
– Чому виникли такі зміни аускультативної картини?
2. При проведенні фізикального дослідження серця у хворого на гострий інфаркт міокарда було виявлено наступні дані. При пальпації: верхівковий поштовх – у 5 міжребер’ї на 2 см ліворуч від l.medioclav.sin., площею 3 см, значно послаблений, зниженої резистентності та висоти. Перкуторно: права межа відносної серцевої тупості – на 1 см праворуч від правого краю грудини, верхня межа – нижній край ІІІ ребра, ліва межа – на 2,5 см лівіше від l.medioclav.sin. При аускультації виявлено: на верхівці діяльність серця ритмічна, вислуховується 3-членний ритм, всі три тони практично однакової звучності, послаблені, приглушені. На основі серця – незначний акцент 2-го тону у ІІ міжребер’ї ліворуч від грудини.
– Оцініть дані фізикального обстеження серця.
– Який 3-членний ритм, скоріш за все, вислуховується на верхівці серця хворого?
– Який механізм утворення 3-членного ритму в цьому випадку?
3. Хвора 32 років, з 15 років страждає на ревматичне ураження серця. При пальпації прекардіальної ділянки виявляється послаблення верхівкового поштовху, який розташований у 5 міжребер’і на 2 см досерердини від l. medioclav.sin. та має площу 1–1,5 см; в епігастральній ділянці одразу під мечоподібним відростком визначається пульсація, яка посилюється на висоті вдиху. Перкуторно межі відносної серцевої тупості наступні: права – на 2,5 см праворуч від правого краю грудини, верхня – на рівні ІІ міжребер’я, ліва – на 2 см досерердини від l. medioclav.sin. При аускультації на верхівці серця вислуховується 3-членна мелодія, при цьому І тон посилений, гучний, має хлопаючий характер. На основі серця визначається акцент ІІ тону у ІІ міжребер’ї ліворуч від грудини.
– Оцініть дані пальпації прекардіальної ділянки та симптоми, виявлені при цьому.
– Як змінені межи серця хворої? Про зміни яких відділів серця свідчать такі дані?
– Оцініть дані аускультації серця.
– Який 3-членний ритм вислуховується на верхівці серця хворої? Який механізм утворення 3-членного ритму в цьому випадку?
– Чому виник акцент ІІ тону у ІІ міжребер’ї ліворуч від грудини?
– Для якого захворювання є характерними такі дані фізикального обстеження серця?
Рекомендована література:
1. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського, Київ «Здоров'я» 2004)
2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Вища школа»,1972
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. – М.:Медик, 1989.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р.
5. Основи внутрішньої медицини:пропедевтика внутрішніх хвороб (за редакцією О.Г. Яворського) Київ,»Здоров”»,2004р.
