Одонтогенный верхнечелюстной синусит

 

Синуситы верхней челюсти развиваются чаще всего при

остром рините, инфекционных заболеваниях, особенно

респираторных. Синуситы, возникающие в результате инфицирования

синуса со стороны зубов, относят к одонтогенным. Мнения о

частоте одонтогенного воспаления верхнечелюстного синуса не

однозначны. Так, по наблюдениям В. В. Шапурова, одонтогенные

синуситы встречаются в 3%, В. М. Уварова — в 24% случаев всех

синуситов. Такие расхождения данных объясняются тем, что в

клиниках ЛОР-болезней не всегда проводится детальное

обследование (включая рентгенографию альвеолярного отростка) па-

родонтальных тканей и зубов, прилежащих к верхнечелюстному

синусу. Обследуя больных синуситами в клинике ЛОР-болезней

Смоленского медицинского института, мы установили диагноз

одонтогенного синусита в 13,9% случаев. По данным весьма

известного оториноларинголога Hajek, одонтогенный синусит

встречается в 13%. Таким образом, одонтогенные синуситы

встречаются значительно чаще, чем распознаются. По данным

В. В. Лузиной и О. Е. Мануйнова (1995), одонтогенный синусит

составляет от 3 до 7% от общего числа хирургических

стоматологических заболеваний.

 

Этиология. Возбудителями одонтогенного

верхнечелюстного синусита являются разнообразные микроорганизмы, веге-

тирующие в одонтогенных и стоматогенных очагах. По

последним данным отечественной и зарубежной литературы, в 50%

случаев острый одонтогенный верхнечелюстной синусит

вызывается гемофильной палочкой и пневмококком, реже

гноеродным стрептококком, золотистым стафилококком, неспорообразу-

ющими анаэробами. В настоящее время, благодаря современным

микробиологическим методам диагностики, из воспалительного

экссудата высеваются различные ассоциации микроорганизмов

(анаэробные, аэробные, аэробно-анаэробные).

Патогенез одонтогенного синусита верхней

челюсти. Особенности патогенеза воспалительных процессов

синуса верхней челюсти в значительной мере обусловлены

топографией верхнечелюстной пазухи (рис. 29).

Верхнечелюстной синус — самый крупный из околоносовых

синусов. Его объем в среднем составляет 10—12 см3, варьируя от

3 до 30 см3. В зависимости от степени пневматизации

различают пневматический и склеротический типы верхнечелюстного

синусита. Для пневматического типа характерны значительный

объем синуса, тонкие костные стенки. При склеротическом

типе синус малого объема, костные стенки значительно утолщены,

что может создавать трудности во время оперативного

вмешательства.

В синусе различают верхнюю, внутреннюю, перед-

небоковую, заднебоковую и нижнюю стенки.

Верхняя стенка является самой тонкой, в особенности в заднем

отделе. Нередко в области нижней стенки подглазничного канала

имеются участки, лишенные костной ткани на протяжении 2—4 мм.

Такое своеобразие верхней стенки синуса может способствовать

распространению гноя в полость глазницы. Непосредственное

прилегание нижнеглазничного сосудисто-нервного пучка к

слизистой оболочке верхнечелюстного синуса объясняет

характерную иррадиацию боли при синусите.

Внутренняя стенка синуса отграничивает его от полости

носа. Она целиком состоит из компактного вещества.

Наименьшая толщина ее на середине нижнего края, наибольшая — в

области передненижнего утла, что следует принимать во внимание

при пунктировании пазухи и формировании соустья с полостью

носа.

Со стороны полости носа к медиальной стенке

верхнечелюстного синуса прикрепляется нижняя носовая раковина, которая

разделяет ее на верхнезаднюю и нижнепереднюю части.

Верхнезадняя часть ее соответствует среднему носовому ходу. Она на

значительном протяжении образована дубликатурой слизистой

оболочки носа и верхнечелюстного синуса. Здесь расположено

выводное отверстие верхнечелюстного синуса. Нижнепередняя

часть медиальной стенки соответствует нижнему носовому ходу.

 

Эвакуация экссудата из верхнечелюстного синуса через

естественное соустье затруднена, искусственное соустье формируется

в области нижнего носового хода.

Центральная часть переднебоковой стенки пазухи в

области клыковой ямки вдавлена. В этом участке она особенно

тонка (0,2—0,25 мм). Под нижнеглазничным краем располагается

подглазничное отверстие одноименного канала, из которого

выходит сосудисто-нервный пучок. Проходя через подглазничный

желобок и канал, подглазничный нерв отдает передние и

средние верхние альвеолярные ветви, идущие в толще передней

стенки верхней челюсти и принимающие участие в образовании

переднего и среднего отделов верхнего зубного сплетения. В

некоторых случаях передние и средние альвеолярные ветви

располагаются непосредственно под слизистой оболочкой

верхнечелюстного синуса.

Заднебоковая стенка синуса участвует в образовании

крыловиднонебной ямки. В толще этой стенки проходят

канальцы, в которых располагаются задние верхние альвеолярные

ветви верхнечелюстного нерва.

По форме нижняя стенка, или дно верхнечелюстного

синуса, имеет вид желоба, дугообразно изогнутого по ходу

альвеолярного отростка от крыла до верхнего третьего моляра. Для

пневматического типа строения верхнечелюстного синуса

характерно низкое расположение ее дна или альвеолярной бухты. По дан-

ным Л. И. Свержевского, в 42,8% случаев альвеолярная

бухта опускается ниже нижнего носового хода, в 17,9%

располагается выше и в 39,3% находится на одном уровне с ним. Такие

анатомические особенности предрасполагают к инфицированию

верхнечелюстных синусов из патологических очагов,

прилежащих к нижней стенке зубов верхней челюсти, и околозубных

тканей.

Слизистая оболочка верхнечелюстных синусов покрывает

костные стенки и состоит из трех слоев: внутреннего

эпителиального, представленного в основном

мерцательно-цилиндрическими и изредка слизистыми бокаловидными клетками, среднего,

включающего ацинозные слизистые железы, расположенные в

строме, и наружного — плотной соединительной ткани,

примыкающей к кости.

Возникновению заболевания предшествует сенсибилизация

слизистой оболочки синуса к микрофлоре очагов хронической

одонтогенной инфекции с последующим проникновением в нее

микробов или продуктов их распада, являющихся антигенами.

При низком расположении верхнечелюстного синуса

верхушки корней премоляров и моляров отделены от нее только тонкой

костной пластинкой. В случаях возникновения периапикальных

очагов эта пластинка может резорбироваться.

По нашим наблюдениям, источником инфицирования

верхнечелюстного синуса чаще всего были периапикальные очаги

верхних вторых премоляров и первых моляров, реже — первого пре-

моляра и второго моляра. Лишь в одном случае заболевание

возникло при периодонтите клыка. В ряде случаев источником

инфицирования синуса были патологические зубодесневые

карманы при пародонте. Воспаление верхнечелюстного синуса

может возникать при остеомиелитах и околокорневых кистах

верхней челюсти, при механическом проталкивании в пазуху

содержимого корневого канала, корневых игл или пульпэкстракто-

ров, при лечении хронических периодонтитов.

Относительно частое повреждение и инфицирование

верхнечелюстного синуса при хирургическом и консервативном лечении

малых и больших коренных зубов верхней челюсти

объясняются их анатомическими особенностями. По данным В. М. Уварова,

более 50% одонтогенных синуситов развиваются вследствие

перфорации верхнечелюстной пазухи во время операции удаления

зубов верхней челюсти. Перфорацию дна верхнечелюстного

синуса автор объясняет не только анатомо-топографическим

своеобразием этой области, но и погрешностями в технике удаления

зубов. Другие ученые, анализируя источники инфицирования

верхнечелюстного синуса и последующего возникновения

одонтогенного синусита, отмечают, что перфорация верхнечелюстной

пазухи во время удаления зуба и операции на альвеолярном

отростке, включая проталкивание корней в пазуху, имели место в

15,5% случаев. Наиболее часто (49,4%), по данным этих авторов,

причиной возникновения одонтогненного синусита были пери-

апикальные очаги инфекции.

Таким образом, воспалительные процессы в пародонтальных

тканях зубов, прилежащих к дну верхнечелюстного синуса,

различные оперативные вмешательства в области этих зубов и

альвеолярного отростка верхней челюсти, эндодонтические

манипуляции могут быть источником инфицирования верхнечелюстного

синуса. Однако эти факторы рассматриваются нами не как

«причинные», а как предрасполагающие к возникновению

заболевания. Клиницистам известно, что даже перфорация дна

верхнечелюстного синуса, сопровождающаяся механической травмой и

инфицированием ее слизистой оболочки, далеко не всегда

приводит к возникновению синусита. Длительно существующий

патологический процесс в периапикальных тканях и пародонте

зубов верхней челюсти, прилежащих ко дну верхнечелюстного

синуса, в большинстве случаев также не вызывает синусита,

хотя при этом верхнечелюстной синус несомненно инфицируется

вследствие соприкосновения или распространения процесса по

лимфатическим сосудам.

Патогистологические исследования слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса после перфорации его дна, проведенные

Г. М. Махраковой, свидетельствовали о наличии в ней грубых

дистрофических изменений, которые не могли развиться сразу

же после удаления зуба и возникновения перфорационного

отверстия. По мнению автора, частые обострения

воспалительного процесса в области периапикальных очагов зубов,

прилежащих ко дну верхнечелюсного синуса, по-видимому, вызывают

изменения выстилающей ее слизистой оболочки, как бы

подготавливая последнюю к возникновению в ней воспаления.

В патогенезе острого и особенно хронического синусита

существенную роль играют общее состояние больного, недавно

перенесенные заболевания, истощающие организм и изменяющие его

реактивность. При хронических одонтогенных синуситах обилие

инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток в

слизистой оболочке верхнечелюстного синуса, а также примесь эози-

нофилов свидетельствуют об иммунном характере воспаления.

Есть указания некоторых исследователей на определенную

роль иммуноглобулина в патогенезе синуситов. Их количество в

слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при хронических

синуситах резко уменьшается.

Патологическая анатомия. Острые синуситы

верхней челюсти могут протекать по типу серозного или гнойного

воспаления. Слизистая оболочка синуса при серозном

воспалении отечна и утолщена. При микроскопическом исследовании

обнаруживается слабо выраженная мелкоклеточная

инфильтрация за счет лимфоцитов и полинуклеаров. В отдельных участках

слизистой оболочки отмечается гиперемия сосудов и очаговые

кровоизлияния. При остром гнойном воспалении слизистая обо-

лочка покрыта гнойным экссудатом. Во всех ее слоях

отмечается обильная инфильтрация полинуклеарами.

При хроническом синусите верхней челюсти патологоанато-

мические изменения слизистой оболочки зависят от степени

протяжения и характера воспалительного процесса.

Для гнойной формы характерны усиление круглоклеточной

инфильтрации и образование фиброза слизистой оболочки,

которая резко утолщена, покрыта гнойным отделяемым. При

гнойной форме может произойти изъязвление слизистой оболочки с

вовлечением в процесс костных стенок синуса. При полипозной

форме на поверхности слизистой оболочки появляются полипоз-

но-грануляционные разрастания. Наряду с полипозными

образованиями в слизистой оболочке обнаруживается круглоклеточная

инфильтрация, мерцательный эпителий превращается в

многоядерный плоский.

Классификация. Важное значение имеют вопросы

классификации одонтогенных синуситов, особенно при их

диагностике и выборе рационального метода лечения. Для практического

использования необходима классификация, которая наиболее

полно отражала бы основные клинические признаки

заболевания.

С учетом клинических и морфологических признаков нам

представляется целесообразным одонтогенные синуситы

верхней челюсти классифицировать следующим образом.

Острый одонтогенный синусит верхней челюсти: 1) серозно-

гнойный; 2) гнойный.

Хронический одонтогенный (стоматогенный) синусит

верхней челюсти: 1) гнойный; 2) полипозный; 3)

пристеночно-гиперпластический.

Детализация диагноза острого синусита верхней челюсти

определяется характером экссудата из носа. Значительную помощь

в диагностике хронического полисинусита, синусита верхней

челюсти, наряду с клиническими признаками, оказывает

рентгенологическое исследование.

Острый одонтогенный синусит. Заболевание

вначале проявляется чувством давления и напряжения в области

пораженного синуса, односторонним «закладыванием» носа.

В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно

расположению верхнечелюстного синуса, иррадиирующие по

разветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней

челюсти. Одонталгии возникают вследствие вовлечения в

воспалительный процесс альвеолярных ветвей подглазничного нерва,

проходящих в области переднебоковой и заднебоковой стенок

синуса. Заболевание протекает при повышенной температуре

тела, появляются общая слабость, нередко — бессонница.

Частыми симптомами острого одонтогенного синусита

являются головная боль, гнойные выделения из соответствующей

половины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезнен-

ность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии

зубов, расположенных в области дна пораженного

верхнечелюстного синуса. В ряде случаев появляется припухание щеки.

При передней риноскопии обнаруживаются отечность

слизистой оболочки носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения в

среднем носовом ходу. Рентгенологически острый синусит

характеризуется диффузным или пристеночным понижением

воздушности (прозрачности) верхнечелюстного синуса.

В последние годы острый одонтогенный синусит стал

нередко осложняться отеком, флегмоной глазницы, тромбозом

синусов твердой мозговой оболочки.

Диагноз ставят на основании клинического и

рентгенологического исследования. В случае подозрения на одонтогенный

синусит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят

рентгенографию придаточных синусов носа и подбородочно-носовой

проекции альвеолярного отростка в области дна

верхнечелюстного синуса, электроодонтометрию.

Если этих данных недостаточно для установления диагноза,

прибегают к пробному проколу верхнечелюстного синуса,

обычно через нижний носовой ход, и последующему ее промыванию.

Прокол верхнечелюстного синуса производят после

аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 1% раствором

дикаина с добавлением адреналина, 2% раствором пиромекаина

и 10% раствором лидокаина. Иглу Куликовского, специальный

троакар или толстую пункционную иглу вводят в синус под

нижней носовой раковиной, на 1—1,5 см кзади от ее переднего

конца. После некоторого сопротивления чувствуется внезапное

«проваливание» иглы в верхнечелюстной синус. Легкими рыча-

гообразными движениями проверяют, свободен ли конец иглы в

синусе, после чего пробуют отсосать ее содержимое. Не

следует слишком энергично производить отсасывание и вводить

воздух из шприца в синус После отсасывания экссудата

верхнечелюстной синус под слабым давлением промывают раствором

антисептика в количестве 150—200 мл.

Для диагностики синусита в последние десятилетия наряду с

традиционными методами используют эхографию и ультразвук.

Дифференциальный диагноз. Острый одонтогенный

синусит верхней челюсти следует дифференцировать от острого

риногенного синусита, невралгии тройничного нерва. Для

невралгии тройничного нерва характерны приступообразные боли,

ограниченные иннервацией одной из ветвей тройничного нерва.

Для невралгии тройничного нерва не характерны повышение

температуры тела, выделение экссудата из носа.

Хронический одонтогенный синусит верхней

челюсти иногда возникает вследствие неполного излечения

острого процесса. Однако чаще заболевание развивается без

предшествующих острых явлений. Оно проявляется следующими

основными симптомами: гнойными выделениями из соответству-

ющей половины носа, нередко со зловонным запахом,

нарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чувством

тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений

верхнечелюстного нерва. Некоторые их этих симптомов могут

быть менее выражены или отсутствовать. При гнойных формах

заболевания, а также свищах верхнечелюстных синусов

выделений из носа обычно нет.

На рентгенограмме придаточных синусов носа

обнаруживается понижение прозрачности синусов, которое при гнойной

форме синусита становится интенсивным и гомогенным. При по-

липозной и гиперпластической формах выявляются

пристеночная «вуаль» и тени неравномерной величины. В этих случаях

большую информацию дает контрастная рентгенография

(). Она позволяет не только уточнить диагноз

заболевания, но также установить протяженность и точную локализацию

патологического процесса.

Хронический синусит верхней челюсти следует

дифференцировать прежде всего от околокорневых кист,

доброкачественных и злокачественных опухолей верхней челюсти, а

также от хронического риногенного синусита.

В результате врастания околокорневых кист в

верхнечелюстной синус резко деформируются его стенки. В дальнейшем

происходит их истончение и резорбция, что клинически

проявляется симптомами пергаментного хруста и флюктуации. Чаще

поражаются передненаружная и нижняя стенки пазухи.

Околокорневая киста, возникшая в результате гранулематозного

периодонтита передних зубов верхней челюсти, растет в сторону

грушевидного отверстия. В этих случаях выявляется выпячива-

ние в нижней носовом ходу (валик Гербера). При локализации

кисты в области нижних отделов верхнечелюстного синуса

происходят деформация, выбухание альвеолярного отростка верхней

челюсти, в случае расположения кисты в средних отделах —

выбухание в области клыковой ямки.

Нередко появляются ощущение тяжести, распирания в

подглазничной области, боли, иррадиирующие по ходу разветлений

тройничного нерва, головная боль. При нагноении кисты

появляются общий и местные симптомы острого или

обострившегося синусита. Для кисты верхней челюсти, вросшей в

верхнечелюстной синус, характерным рентгенологическим признаком

является куполообразный контур верхней границы, нарушение

ее прозрачности. Более информативна в этих случаях

контрастная рентгенография.

Большинство доброкачественных опухолей верхней челюсти

(остеома, хондрома, амелобластома) и опухолеподобные

образования (фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема) имеют

характерные клинические проявления, а также четкую

рентгенологическую картину, не характерную для хронического

синусита верхней челюсти.

Злокачественные опухоли верхнечелюстного синуса в

начальных стадиях заболевания имеют симптоматику, сходную с

таковой хронического синусита. Больные жалуются на заложенность

носа, гнойные выделения, боль в области верхней челюсти с

иррадиацией в зубы, в висок. В отличие от синусита при опухоли

боль носит более упорный характер, постепенно усиливается.

Выделения из носа часто имеют ихорозный запах. Наблюдаются

примесь крови к носовому секрету или носовые кровотечения.

Обычное противовоспалительное лечение (применение

сосудосуживающих средств, пункции синуса) не дают эффекта.

Симптомы заболевания нарастают.

Распространенная опухоль верхней челюсти проявляется

деформацией стенок синуса, смещением глазного яблока. В ряде

случаев опухолевидные разрастания видны в полости носа или

полости рта (в лунке удаленного зуба). Рентгенологически при

опухоли обнаруживается интенсивное нарушение прозрачности

верхнечелюстного синуса и деструкция костных стенок. При

подозрении на опухоль производят цитологическое или

гистологическое исследование, по показаниям диагностическое вскрытие

верхнечелюстного синуса.

Одонтогенные синуситы в отличие от риногенных имеют ряд

характерных признаков: 1) боль в зубе или пародонтальных

тканях, предшествующая заболеванию; 2) наличие в области

верхней челюсти соответственно дну синуса воспалительного

процесса (периодонтит, патологический зубодесневой карман при паро-

донтите или пародонтозе, нагноившаяся киста, остеомиелит);

3) наличие перфоративного отверстия в области дна синуса;

4) асимметрия лица и болезненность при пальпации переднела-

теральной стенки синуса; 5) наличие зловонных гнойных

выделений из носа, крошковато-творожистных масс в промывной

жидкости; 6) изолированное поражение одного

верхнечелюстного синуса. Разумеется, не все указанные признаки постоянны, но

они дают возможность провести дифференциальную

диагностику одонтогенных синуситов от риногенных.

 

Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит)

представляет собой заболевание слизистой оболочки, выстилающей

ее. Источниками инфекции могут быть одонтогенные

воспалительные очаги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи называется

одонтогенным.

Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазухи вызывается

обычной микрофлорой полости рта, участвующей в развитии острого,

обострении хронического периодонтита и находящейся в других

одонтогенных очагах.

Патогенез. Источником инфекции чаще являются острый

или обострившийся хронический периодонтит верхнего первого,

второго большого коренного, второго малого коренного зубов, а также

нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти,

воспаление в области ретенированных зубов — клыка, второго малого

коренного зуба. Нередко воспаление верхнечелюстной пазухи может

быть связано с удалением зубов, особенно травматичным. В таких

случаях повреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюстной

пазухи, в нее проталкиваются корень или грануляционные

околоверхушечные разрастания при кюретаже. При близком расположении

верхнечелюстной пазухи к корням малых и больших коренных зубов

при лечении может происходить проталкивание через верхушку

корня зуба гангренозного распада, попадание пломбировочного

материала, что также становится причиной ее воспаления.

Большое значение в развитии одонтогенного воспаления

верхнечелюстной пазухи имеют особенности ее анатомического строения

(рис. 74). Часто наблюдается близкое расположение корней зубов

к ее дну, когда только тонкая прослойка костной ткани отделяет

их, или непосредственное прилегание их к слизистой оболочке

пазухи. Помимо перечисленных причин, большое значение в

патогенезе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет состояние защитных

реакций организма, что определяет характер процесса.

Патологическая анатомия.

Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, по-

дострое и хроническое течение. Хроническая форма воспаления

иногда сопровождается обострением. Микроскопические изменения

слизистой оболочки при воспалении верхнечелюстной пазухи

разнообразны.

Морфологические изменения в верхнечелюстной пазухе во

многом зависят от патогенеза воспаления. При прободении дна полости,

проникновении инфекции от пе-

риапикальных очагов,

попадании инородных тел наблюдаются

изменения в ограниченном

участке слизистой оболочки. При

развитии заболевания вследствие

острого остеомиелита, нагноения

радикулярной кисты в процесс

вовлекается слизистая оболочка

всей пазухи.

При остром гайморите

отмечаются отек, гиперемия

слизистой оболочки пазухи, которая

утолщается, уменьшая объем

полости и нередко закрывая или

суживая отверстие в полость

носа. Вначале в слизистой оболочке

выражено катаральное

воспаление, а далее эпителиальный

покров местами пронизывается

лимфоцитами и полинуклеара-

ми, местами он слущен. Подслизистый слой набухает, сосуды его

расширены, вокруг них образуются инфильтраты и очаговые

кровоизлияния. В отдельных участках подслизистого слоя образуются

щели разной величины (псевдокисты). Слизистые железы

увеличены, из них выделяется секрет, заполняющий полость. Катаральное

воспаление через 2—3 дня сменяется гнойным, когда воспалительные

изменения в слизистой оболочке более выражены (увеличиваются

ее гиперемия, отек). Инфильтрация слизистой оболочки

интенсивная — за счет круглоклеточных элементов с преобладанием поли-

морфноядерных лейкоцитов, образуются отдельные микроабсцессы.

Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и костной

ткани.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

морфологически может быть ограниченным и диффузным, полипозным и непо-

липозным. При ограниченной неполипозной форме хронического

воспаления верхнечелюстной пазухи наблюдаются незначительная

гиперплазия и истончение эпителиального слоя. Стенки сосудов в

одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая

основа увеличена за счет развития рыхлой фуксинофильной

волокнистой ткани, где изредка отмечаются коллагеновые фибриллы. При

диффузном неполипозном хроническом воспалении наблюдается

значительное утолщение слизистой оболочки, вызывающее сужение

просвета полости. Эпителиальный слой утолщен, на его поверхности

видно значительное число глубоких крипт с выделением слизи.

Отмечаются отдельные участки десквамации эпителия, образование

эрозий, язв и некроз. При полипозном хроническом воспалении на

поверхности стенок полости видны различной величины выбухания,

представляющие собой полипозно-грануляционные разрастания, в

одних случаях на ограниченном участке верхнечелюстной пазухи

(ограниченная полипозная форма), в других — на всех ее стенках

(диффузная полипозная форма). Просвет полости заполнен слизи-

сто-гнойным или гнойным содержимым, а при определенной давности

заболевания — холестоатомными массами.

Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи инфильтрирована

лимфоцитами, макрофагами, лимфоидными, плазматическими и

круглыми клетками. Сосуды расширены, во многих участках

стенка их разволокнена, в некоторых наблюдается склероз сосудистых

мембран.

В кости стенок полости при хроническом процессе отмечаются

новообразование кости и перестройка ее. При одонтогенном синусите

верхнечелюстной пазухи происходит превращение мерцательного

эпителия в области полипозных разрастаний в многоядерный

плоский эпителий.

Клиническая картина. При остром воспалении

верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли в

подглазничной, щечной областях или во всей половине лица, чувство тяжести,

заложенность соответствующей половины носа. Боли усиливаются,

иррадиируют в лобную, височную, затылочную области, зубы

верхней челюсти. Нередко наблюдаются боли в области больших и

малых коренных зубов, чувствительность их при накусывании.

Болевые ощущения могут меняться в зависимости от количества

накапливающегося экссудата в пазухе и его оттока. После появления

из полости носа серозных или серозно-гнойных выделений боли

уменьшаются. Отмечаются жалобы на общее недомогание, головные

боли, слабость, потерю аппетита. Характерно нарушение обоняния —

от понижения до полной его потери.

Общее состояние может быть не нарушено, но чаще наблюдаются

повышение температуры до 37,5—38 0C, разной степени

выраженности симптомы интоксикации: разбитость, слабость, озноб, плохой

сон и др.

При внешнем осмотре обнаруживается припухлость (отек) в

щечной и подглазничной областях, у некоторых больных

изменений может не быть. Пальпация и перкуссия передней стенки тела

верхней челюсти, скуловой кости болезненны. Регионарные

лимфатические узлы на стороне поражения увеличены, болезненны.

В преддверии полости рта отмечаются покраснение, отечность

слизистой оболочки. Перкуссия 2—3 зубов (малых и больших

коренных) болезненна. В полости носа с соответствующей стороны

наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение

средней или нижней раковины и выделение гноя из носового хода,

особенно при наклоне головы вниз и вперед. При значительной

отечности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи отток гноя

может быть затруднен и при риноскопии отделяемого может не

быть. Смазывание среднего носового хода и средней носовой

раковины 1 % раствором дикаина с одной каплей 0,1 % раствора

адреналина позволяет получить отделяемое из пазухи, а при

имеющемся оттоке усилить его.

Хронический гайморит часто развивается в результате

предшествующего острого процесса в верхнечелюстной пазухе. Больные

отмечают головные боли, выделения из соответствующей половины

носа, иногда жалуются на боли и чувство тяжести в затылочной

области. У некоторых больных хроническое воспаление протекает

бессимптомно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют.

Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссудата

появляются боль, чувство распирания, выделения с гнилостным

запахом из одной половины носа. Общее состояние удовлетворительное.

Повышения температуры тела не наблюдается, но может возникать

при обострении процесса. Однако у отдельных больных хроническое

воспаление иногда сопровождается вечерним подъемом температуры

тела до 37,2—37,5 0C. Больные отмечают снижение

трудоспособности, быструю утомляемость, слабость, вялость.

При осмотре конфигурация лица не изменена. Пальпация

передней поверхности тела верхней челюсти болезненна. Слизистая

оболочка верхнего свода преддверия рта отечна, цианотична.

Риноскопия показывает, что слизистая оболочка полости носа в цвете

не изменена, но гипертрофирована в пределах нижней и средней

носовых раковин. У некоторых больных в среднем носовом ходу

видны густое слизисто-гнойное отделяемое или гнойные корки, а

также иногда определяются выбухающие полипозные разрастания.

Клиническая картина заболевания верхнечелюстной пазухи при

наличии сообщения ее через зубную альвеолу отличается более

спокойным течением. Больные жалуются на гнилостный запах,

прохождение воздуха изо рта в нос и попадание жидкости при еде из

полости рта в нос. Введением зонда через альвеолу зуба можно

установить полипозные разрастания, которые легко кровоточат, се-

розно-гнойные выделения из пазухи.

Диагноз. Основой диагностики острого синусита являются

клиническая картина заболевания, данные обследования и

результаты осмотра. На рентгенограмме обнаруживается снижение

прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентгеновские снимки зубов

позволяют уточнить источник одонтогенной инфекции.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи диагностируют

на основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов.

Однако в связи с бедностью клинической симптоматики ведущими

часто являются рентгенологические данные. На обзорных

рентгенограммах придаточных полостей носа видно затемнение

верхнечелюстной). После диагностической пункции и

исследования пунктата большое значение имеет введение рентгенокон-

трастной массы, которое позволяет установить характер заболевания,

его локализацию и протяженность. Производят также внутриротовые

снимки, позволяющие уточнить наличие периапикальных очагов.

Дифференциальный диагноз. Острый

гайморит следует дифференцировать от острого пульпита,

периодонтита, невралгии тройничного нерва. Наиболее сложен

дифференциальный диагноз с невралгией. При невралгии ветвей тройничного

нерва боли приступообразные, ограничены зоной иннервации одной

из ветвей тройничного нерва, отмечаются точки или участки

болезненности, нарушения чувствительности кожи лица или слизистой

оболочки полости рта соответственно «курковым зонам».

Хронический синуит верхнечелюстной пазухи следует

дифференцировать также от околокорневой кисты, злокачественной

опухоли верхней челюсти.

При околокорневой кисте верхней челюсти происходят

деформация стенок пазухи, их истончение и нередко резорбция. При

пальпации определяются пергаментный хруст или дефект кости и

флюктуация. Помогают дифференциальному диагнозу

рентгенография и пункция.

Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из

слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными

симптомами злокачественной опухоли и синусита верхнечелюстной пазухи

являются боли, заложенность носа, гнойные выделения из него.

В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боли

постоянные, выделения из носа кровянистые, зловонные. При

исследовании устанавливаются деформация стенок полости, наличие

разрастаний из альвеолы и в полости носа.

На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи,

отмечается резорбция ее стенок. Правильный диагноз позволяет

установить цитологическое или патогистологическое

исследование.

В последние годы увеличилось число случаев аллергических

поражений верхнечелюстной пазухи, от которых надо

дифференцировать одонтогенный синусит. Для этого необходимо более детально

уточнить анамнестические данные и выяснить наличие

аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.).

 

 

Тема № 7