Перечисленные местные и общие симптомы острого остео-
миелита, как показывают клинические наблюдения и данные
литературы, имеют сходство с симптомами одонтогенных, не-
которых специфических воспалительных заболеваний (при при-
соединении к ним неспецифических гноеродных микробов) я
отдельных форм опухолевых процессов.
А. Г. Шаргородский (1976), детализируя эти заболевания,
указывает, что острый одонтогенный остеомиелит необходимо
дифференцировать от следующих заболеваний: 1) острого (или
обострившегося хронического) периодонтита; 2) острого гной-
ного периостита; 3) нагноившихся одонтогенных кист; 4) зло-
качественных опухолей; 5) костной формы актиномикоза;
6) воспалительных заболеваний слюнных желез; 7) воспали-
тельных процессов мягких тканей лица (абсцессов и флегмон).
Во избежание повторений в этом разделе мы изложим диф-
ференциальную диагностику острого остеомиелита с острым
(или обострившимся) гнойным периодонтитом и гнойным пе-
риоститом, а с остальными заболеваниями — при изложении их
клинической картины.
Острый (или обострившийся хронический) гнойный пери-
одонтит с острым одонтогенным остеомиелитом имеют следу-
ющие одинаковые симптомы; оба заболевания начинаются бо-
лями в области зуба, явившегося источником инфицирования;
боль усиливается при надавливании на зуб и в дальнейшем
приобретает пульсирующий характер; при том и другом забо-
левании отмечаются возрастающая подвижность пораженного
зуба и гиперемия прилежащей десны.
Но в дальнейшем, через 2—3 сут, выявляются весьма вы-
раженные различия между этими двумя заболеваниями. Отли-
чительными симптомами острого (или обострившегося хрони-
ческого) гнойного периодонтита от острого остеомиелита
являются следующие: при остром (или обострившемся хрониче-
ском) гнойном периодонтите отмечается подвижность только
одного зуба, являющегося местом проникновения инфекции в
периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна
подвижность группы рядом стоящих зубов и выделение из-под
десны гноя. При остром (или обострившемся хроническом)
гнойном периодонтите иногда определяются незначительнаяотечность и гиперемия десны в области подвижного зуба, а
при остром остеомиелите наблюдаются выраженные воспали-
тельные изменения с инфильтрацией мягких тканей всего
альвеолярного отростка на верхней челюсти или альвеолярной
части — на нижней. При остром (или обострившемся хрониче-
ском) гнойном периодонтите отдельные увеличенные и болез-
ненные лимфатические узлы прощупываются в течение всего
процесса заболевания, а в случае острого остеомиелита паль-
пация увеличенных и болезненных пакетов этих узлов возмож-
на лишь в начале процесса. В дальнейшем она становится все
более затруднительной (в результате инфильтрации мягких
тканей). При остром (или обострившемся хроническом) гной-
ном периодонтите только иногда наблюдается незначительная
отечность околочелюстных мягких тканей, а при остром остео-
миелите всегда отмечается значительный отек околочелюстных
мягких тканей с выраженной их инфильтрацией. И, наконец,
общее состояние больных при остром (или обострившемся хро-
ническом) гнойном периодонтите, как правило, остается удов-
летворительным, в то время как при остром остеомиелите оно
(в подавляющем большинстве случаев) бывает средней тя-
жести и тяжелым.
Острый гнойный периостит с острым остеомиелитом имеют
следующие общие симптомы. В большинстве случаев оба забо-левания начинаются с проявления острого (или обострившего-
ся хронического) гнойного периодонтита в области зуба, явив-
шегося входными воротами для инфекции. При этих заболева-
ниях отмечаются отечность мягких тканей альвеолярной части
нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти,
болезненность при перкуссии группы зубов. Оба заболевания
сопровождаются появлением отека мягких тканей лица в об-
ласти локализации гнойного процесса. При обоих заболеваниях
рано появляется реакция со стороны регионарного лимфатиче-
ского аппарата: увеличение и болезненность соответствующей
группы лимфатических узлов. Общее состояние больных при
обоих заболеваниях бывает нарушенным, отмечаются также и
общие реакции организма: повышается температура тела, на-
блюдаются изменения крови с увеличением содержания лейко-
цитов, увеличением СОЭ, появлением в сыворотке крови
С-реактивного белка.
Отличием гнойного периостита от острого остеомиелита яв-
ляется следующее: при гнойном периостите наблюдаются вос-
палительные явления (гиперемия, отечность, инфильтрация
мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части
челюсти) с одной поверхности, а при остром остеомиелите — с
двух. Н. А. Груздев (1978) этот отличительный признак острого
остеомиелита формулирует как «муфтообразный воспалитель-
ный инфильтрат, охватывающий челюсть». При гнойном пери-
остите отмечаются выраженная подвижность зуба, послужившегоисточником инфицирования, и болезненность при перкуссии
соседних зубов, а в случае острого остеомиелита, помимо бо-
лезненности при перкуссии ряда зубов и подвижного зуба,
явившегося входными воротами для инфекции, имеет место вы-
раженная подвижность всего этого ряда зубов с выделением
из-под десны гноя. Гнойный периостит, локализующийся на
нижней челюсти, крайне редко сопровождается появлением
симптома Венсана (только иногда при локализации воспали-
тельного процесса на наружной поверхности нижней челюсти
в области подбородочного отверстия), а при остром остеомие-
лите нижней челюсти этот симптом наблюдается гораздо
чаще.
При гнойном периостите наблюдающийся в околочелюстных
тканях коллатеральный отек характеризуется пастозностью тка-
ней, отсутствием боли при пальпации и гиперемии кожных по-
кровов, которые можно легко взять в складку, а при остром
остеомиелите в околочелюстных мягких тканях отмечается рас-
пространенный плотный, резко болезненный инфильтрат, кож-
ные покровы над которым натянуты, блестящи, в складку не
берутся.
При гнойном периостите группы увеличенных и болезнен-
ных регионарных лимфатических узлов определяются в тече-
ние всего процесса заболевания (если, конечно, процесс не
осложнится флегмонозным воспалением), а при остром остео-
миелите увеличенные регионарные лимфатические узлы прощу-
пываются только в начальной стадии заболевания. В дальней-
шем из-за инфильтрации окружающей клетчатки их прощупать
не удается.
Общее состояние больных при гнойном периостите почти ни-
когда не бывает тяжелым. Обычно оно остается удовлетвори-
тельным или, что реже, средней тяжести. Общие реакции
(симптомы) также выражены умеренно. При остром остеомие-
лите состояние больных, как правило, средней тяжести или тя-
желое. Общие реакции выражены более резко.
Н. А. Груздев (1978) к перечисленным признакам, отлича-
ющим гнойный периостит от острого остеомиелита, добавляет
следующие: при гнойном периостите отмечается быстрое купи-
рование воспалительного процесса после вскрытия гнойника,
удаления «причинного» зуба и прекращения выделения гноя из
раны через 1—2 сут, а также быстрое снижение температуры
тела после хирургического вмешательства. При остром остео-
миелите общее состояние больного через 1—2 сут после вскры-
тия гнойника и удаления «причинного» зуба не улучшается,
гноетечение нарастает, характер гноя меняется от желтого гус-
товатого до грязно-серого жидкого. Температура тела после
хирургического вмешательства не снижается, особенно если
температурная кривая была типа гектической (при отсутствии
гнойных затеков и метастатических очагов воспаления). Ю. И. Вернадский (1970), как уже указывалось, ссылаясь
на данные Е. К. Зеленцовой, отмечает, что отличительным при-
знаком гнойного периостита от острого остеомиелита, кроме
перечисленных, является также отсутствие в гное, полученном
из поднадкостничного абсцесса, костномозговых клеток.
Хронический одонтогенный остеомиелит дифференцируют:
от одонтогенной подкожной гранулемы, специфических пораже-
ний челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкаче-
ственных опухолей и опухолеподобных образований (остеоид-
остеома, остеобластокластома, фиброзная дисплазия, эозино-
фильная гранулема), злокачественных опухолей (рак, сар-
кома).
В этом разделе мы считаем целесообразным провести диф-
ференциальную диагностику с одонтогенной подкожной
гранулемой.
Одонтогенная подкожная гранулема лица представляет со-
бой своеобразное вяло протекающее воспаление подкожной
клетчатки, возникшее в результате распространения инфекции
из одонтогенного очага. При этом в подкожной клетчатке лица
на уровне или в некотором отдалении от зуба, являющегося
первичным очагом инфекции (чаще при наличии хронического
гранулирующего периодонтита), возникает округлой формы
безболезненный инфильтрат около 1 —1,5 см в диаметре. Кожа
над ним истончается, становится сине-багровой. Со стороны
полости рта появляется тяж (прощупываемый в подслизистом
слое), идущий от лунки зуба, послужившего первичным очагом
инфекции, к инфильтрату в толще клетчатки. Временами ин-
фильтрат нагнаивается и вскрывается со стороны кожных пок-
ровов с образованием свища с очень незначительным гнойным
отделяемым. При оперативном вскрытии такой гранулемы гноя
почти не бывает, а ее полость представляется заполненной вя-
лыми грануляциями.
В дальнейшем рана или свищ заживает, но спустя некоторое
время последний открывается вновь, иногда несколько в сторо-
не от прежнего места. Подкожная одонтогенная гранулема
самостоятельно, как правило, не излечивается и может суще-
ствовать в течение многих лет.
Л. М. Рабинович (1967) различает 4 клинические формы
ее: начальную, стационарную, ползучую и абсцедирующую.
И. Г. Лукомский (I960) выделяет две клинические формы: ста-
ционарную и ползучую. Стационарная форма представляется в виде ограниченного
очага с бугристой поверхностью, покрытого истонченной кожей,
который в дальнейшем вскрывается с образованием свища и
выделением из него незначительного количества кровянисто-
гнойной жидкости.
Ползучая гранулема характеризуется медленным распро-
странением ее в подкожной клетчатке лица с образованием
новых очагов. Обе формы периодически могут абсцедиро-
вать.
Одонтогенная подкожная гранулема лица с одонтогенным
хроническим остеомиелитом челюсти имеют следующие общие
симптомы: наличие длительно существующих свищей; распро-
странение патологического процесса на новые участки при пол-
зучей (мигрирующей) гранулеме лица и при вяло текущей фор-
ме хронического остеомиелита.
Признаки, отличающие одонтогенную подкожную грануле-
му лица от одонтогенного хронического остеомиелита челюсти:
одонтогенная подкожная гранулема лица развивается без
предшествующей острой фазы; асимметрии лица не наблюдает-
ся; расположенная в очаге грануляционная ткань состоит из
вялых грануляций; из свища выделяется небольшое количество
кровянисто-гнойной жидкости; при зондировании свища зонд
не проникает до кости. При рентгеновском исследовании обна-
руживается гранулирующий периодонтит. При пальпации со
стороны полости рта под слизистой оболочкой определяется
тяж, идущий от лунки зуба с гранулирующим периодонтитом
к одонтогенной подкожной гранулеме.
Одонтогенному хроническому остеомиелиту всегда предше-
ствует острый процесс, характеризующийся как местными, так
и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия
лица. Из свищей выступают пышные грануляции и выделяется
густой, желтого цвета гной. При зондировании свища удается
проникнуть к кости. Осмотр полости рта выявляет наличие
группы резко подвижных зубов. При рентгенологическом иссле-
довании определяется деструкция костной ткани с наличием
секвестров.
Описанных клинико-рентгенологических признаков, отли-
чающих одонтогенный хронический остеомиелит с одонтоген-
ной подкожной гранулемы лица, вполне достаточно для уста-
новления диагноза каждого из этих заболеваний. Однако
следует иметь в виду, что одонтогенная подкожная гранулема
лица может быть осложнением одонтогенного хронического
остеомиелита челюсти, на что указывают И. Г. Лукомский
(1950) и В. И. Лукьяненко (1968).