2017-12-16
1499
Нігтьову фалангу вказівного пальця перкутуючої кисті, злегка зігнутого у першому між фаланговому з’єднанні зачіплюють за випрямлений радіальний край середнього пальця. Пружним зісковзувальним рухом наносять удар (клац, щиголь) пучкою по певній перкуторній ділянці. Перкуторний палець після зіскакування до моменту контакту з поверхнею тіла повинен тремтіти, подібно до басової струни музичного інструмента, що досягається систематичною практикою лікаря – діагноста. Але лише у цьому разі перкуторний удар досягне бажаного звукового відтворення і матиме істинне діагностичне значення. З метою чіткого акустичного сприймання звуку доцільно нанести на кожну перкутовану ділянку 2 – 3 удари.
Метод безпосередньої однопальцьової перкусії за В.П.Образцовим має переваги над іншими при перкусії органів черевної порожнини, а також при перкуторному обстеженні дітей. Однак за належного практичного досвіду нею можна користуватися і при перкусійному обстеженні легень і серця.
Важливою його особливістю і перевагою над іншими методами виявилася та, що акустичне сприймання контрасту перкуторного тону часто доповнюється додатковим (тактильним) відчуттям резистентності і вібрації тканин, які знаходяться у перкуторній сфері, наприклад, при перкуторному визначенні меж серця на границі межування їх з навколишніми легенями. З використанням цього методу, звісно, за умови великої лікарської діагностичної майстерності, не лише перкуторно, але й додатково пальпаторно відчуваюти межі переходу від легень до серця. Це стосується і інших топографічних контрастів, зокрема, між легенями і печінкою та селезінкою, між шлунком та попереково – ободовою кишкою.
|
|
|
Найбільш широко у клінічній практиці використовується опосередкована перкусії (молоточком по плесиметру), при якій ударним молоточком слугує середній палець однієї кисті (у правців – правої), а плесиметром – середній палець другої. У такий спосіб вдало поєднувались технічні переваги молоточко – плесиметрової перкусії з тактильними відчуттями перкутуючого пальця. Метод відносно простий у виконанні, не вимагає допоміжних технічних засобів і заодно досить інформативний. Тому він вважається класичним у сучасній перкусії і застосовується переважною більшістю клініцистів. Метод пальце–пальцьової перкусії є основним і в клінічній підготовці студентів – медиків у галузі пропедевтичної фізичної діагностики.
Методика. Важливе вихідне положення пальця – плесиметра і ударного пальця, а також методика здійснення перкусійного удару. Долонну поверхню середньої і частково проксимальної частини нігтьової фаланги середнього пальця неперкутуючої кисті (плесиметр) щільно, але безболісно прикладають до перкутованої ділянки. Для нанесення перкусійного удару використовують кінчик нігтьової фаланги (пучку) середнього пальця другої кисті; палець її помірно згинають у міжфалангових суглобах, при цьому суміжні пальці (вказівний і безіменний) мають бути дещо відведені у незміненому положенні від ударного пальця. Ділянка нанесення удару – з’єднання між нігтьовою і середньою фалангами пальця – плесиметра. Удар наноситься кінцевою частиною нігтьової фаланги пальця вертикально до перкутованої поверхні. Удар повинен бути коротким, чітким і еластичним. Останнє означає, що ударний палець відразу після нанесення удару повинен швидко відходити (відскакувати) від поверхні пальця – плесиметра.
|
|
|
Для здійснення досконального проведення такого удару важливе значення мають рухи ударного пальця. Вони повинні бути чіткими, вільними і гнучкими. Цього можна досягти лише у разі енергійного згинального руху у променевозап’ястковому суглобі без застосування інших м’язових компонентів; такі рухи кисті і пальців дещо схожі із рухами кисті при грі на фортепіано.
З метою чіткішого сприймання акустичних особливостей перкусійного звуку його повторюють на окремих вистукуваних ділянках двічі – тричі.
Загальні правила перкусії:
- у приміщенні має бути тихо і тепло;
- руки лікаря мають бути теплими і сухими;
- перкусія проводиться по оголеному тілу хворого у положенні стоячи, сидячи або лежачи (тяжкохворі).
При перкусії розрізняють такі основні перкуторні тони:
1. Тупий (тихий) - дають щільні тканини чи середовища, що не містять газу (стегно, печінка, рідина в плевральній порожнині та інших порожнинах і т.д.).
2. Тимпанічний (гучний) - виникає над заповненими газом порожнинами, які мають тонку та еластичну оболонку.
3. Ясний легеневий тон, що займає середнє місце між першими двома тонами.
Можливі варіанти перехідних тонів: коробковий (легеневий тон із тимпанічним відтінком); притуплений легеневий тон, притуплений тимпаніт, металевий тон та ін.
Під гучною розуміють таку перкусію, при якій перкуторна сфера сягає 6 см та більше. При помірній перкусії вона в межах 4-6 см. Тиха та найтихіша - відповідно менше 4 та 2 см.
Залежно від методичних цілей застосовують порівняльну і топографічну перкусію.
Методом порівняльної перкусії досліджується ступінь повітряності тканин на симетричних ділянках грудної клітки.
Основні методичні і технічні правила порівняльна перкусія:
1) перкутувати слід чітко симетричні ділянки послідовно праворуч і ліворуч, визначати їх за відомими топографічними лініями і утвореннями;
2) сила перкуторного тону повинна бути однаковою на обох порівнювальних ділянках;
3) притиснення пальця-плесиметра до тіла хворого має бути однакове на симетричних делянках;
4) послідовність проведення порівняльної перкусії (праворуч, ліворуч) не має значення, однак у разі відчуття різного перкусійного звуку перкусію слід повторити у протилежній послідовності, наприклад, коли перкусію проводили спочатку у лівій, а потім у правій симетричних ділянках, то у разі різниці перкусійного тону слід перкусію повторити – спочатку праворуч, а потім ліворуч;
5) в аналітичній оцінці перкуторного тону визначати такі його основні акустичні властивості: гучність, тональність, тембр, тривалість.
Перкусія проводиться: спереду - над і під ключицями, по ключицях, по міжребір’ям до рівня ІІІ міжребір’я; ззаду - над верхівками, між лопатками, під лопатками, на симетричних ділянках по нижніх та бокових поверхнях грудної клітки.
Над легенями у здорової людини визначається ясний легеневий тон. Цей тон може змінюватись як на бік притуплення, так і тимпаніту.
|
|
|
Притуплення легеневого тону (тупість) спостерігається:
1. При ущільнені легеневої тканини (пневмонія, абсцес та гангрена легені, туберкульозна інфільтрація, пухлина легені та ін.).
2. При наявності заповнених секретом великих каверн і бронхоектазів.
3. При наявності рідини в плевральній порожнині.
4. Від позалегеневих причин (збільшення лімфовузлів середостіння, серцевої тупості та ін.).
Коробковий (тимпанічний) тон над легенями виникає:
1. При підвищенні повітряності легеневої тканини.
2. При пневмотораксі.
3. При неповному обтураційному ателектазі.
4. При компресійному ателектазі (зона Шкоди над межею ексудату).
5. В початковій та кінцевій стадії крупозної пневмонії.
6. На початку набряку легенів.
7. Над кавернами, що містять газ.
Коробковий (тимпанічний) тон над легенями може мати свої варіанти: тон "тріснутого горщика" (при відкритому пневмотораксі та над кавернами, що сполучаються із бронхами), металевий тон (при поверхнево розташованих великих гладкостінних кавернах і закритому пневмотораксі).
Поява тимпанічного відтінку перкуторного тону над легенями може спостерігатись при високому стоянні діафрагми, діафрагмальних килах і ін.
Перкуторний тимпанічний тон, який визначається над великою каверною, яка сполучається з бронхом або трахеєю, підсилюється, якщо рот хворого відкритий та зменшується, якщо він закритий (симптом Вінтриха). Підсилення тимпанічного тону в випадках перкусії з відкритим ротом відмічається також у надключичній ділянці у хворих з великим накопиченням рідини в плевральній порожнині (феномен Вільямса).
Топографічна перкусія застосовується для визначення розташування та меж органів. Правила топографічної перкусії:
1) вибір певного перкуторного методу (методів) для проведення перкусії залежно від її завдань (гучної, середньої сили, тихої, найтихшої);
2) перкутувати від ділянки з більшою повітровмісною структурою до ділянки з більш щільною структурою; така послідовність зумовлена біологічними особливостями слухового апарату, за якими контраст звуку чіткіше сприймається вухом при його переході від гучнішого до тихішого, а не навпаки;
|
|
|
3) межу перкутованого органу (ділянки) визначати за краєм пальця, звернутим до більш гучного звуку, наприклад, легеневого, при визначенні меж печінки і серця;
4) межу органа визначати в офіційних метричних вимірах стосовно найближчих топографічних ліній чи утворень на поверхні тіла;
5) при проведенні топографічної перкусії слід зважати на те, що границі переважної більшості органів не проектуються безпосередньо на перкутовані поверхні тіла, а частково накриті іншими органами, наприклад, легенями верхня частина печінки, правобічна і верхня частини серця; тому методи топографічної перкусії повинні обиратися різні – середньої сили там, де безповітряний орган прикритий повітровмісним, і тихої або найтихішої – де орган безпосередньо прилягає до зовнішньої стінки тулуба.
При топографічній перкусії легенів визначають:
1) верхні межі легенів: висоту стояння верхівок легень спереду, ззаду, їх ширину (поля Креніга);
2) нижні межі легень послідовно по всіх топографічних лініях, починаючи з lin. parasternalis;
3) активну рухливість нижнього краю легень (за необхідності – їх пасивну рухливість);
4) розміри простору Траубе.
Розташування верхніх меж легенів (верхівок) визначається як над ключицями, так і ззаду над лопатками. Перкусія проводиться від середини ключиці догори до появи притупленого звуку. Вимірюється відстань від верхнього краю ключиці до нижнього краю пальця-плесиметра. У здорових людей верхівки легень виступають на 3-4 см.
Верхня межа легенів ззаду визначається по відношенню до остистого відростка 7 шийного хребця. Перкусію ведуть догори від верхнього краю лопатки у напрямку до точки, що розташована дещо латеральніше остистого відростка.
Для визначення ширини верхівок легень (полів Креніга) палець-плесиметр установлюють на середину трапецієподібного м'язу перпендикулярно до переднього краю та перкутують спочатку медіальне, а потім латеральне до появи тупого звука. В нормі ширина полів Креніга 5-8 см.
Нижню межу правої легені визначають за такими лініями:
- білягрудинна (в нормі на рівні 5 міжребір'я)
- середньоключична (в нормі на рівні верхнього краю 6 ребра)
- передня пахвова (в нормі на рівні 7 ребра)
- середня пахвова (в нормі на рівні 8 ребра)
- задня пахвова (в нормі на рівні 9 ребра)
- лопаткова (в нормі на рівні 10 ребра)
- біляхребтова (в нормі на рівні остистого відростка XI грудного хребця)
Для визначення нижнього краю легені застосовують, як правило, слабку або тиху перкусію, переміщуючи палець-плесиметр із одного міжребір'я на інше донизу до появи тупого звука (легенево-печінкова межа).
Зліва перкусію починають по передній пахвовій лінії. При цьому нижня межа визначається по переходу легеневого тону в притуплено-тимпанічний, що зумовлено близькістю дна шлунку. По інших лініях перкутують до появи абсолютної тупості. В нормі межи правої та лівої легень однакові.
Відхилення в розташуванні нижніх країв легень часто залежать від висоти стояння діафрагми, рівня розташування купола діафрагми, який у жінок на одне міжребір'я вищий, ніж у чоловіків, а у похилих нижчий, ніж у людей середнього віку. У людей астенічної статури він нижчий, ніж у гіперстеників. Активна рухливість нижніх країв легень визначається при максимальному вдиху та видиху. В нормі вона становить по середній пахвовій лінії 5-8 см.
Перкусію напівмісяцевого простору Траубе виконують по лівій реберній дузі. Воно обмежене зверху діафрагмою, знизу реберною дугою, ліворуч селезінкою та праворуч лівим краєм печінки. Ширина простору Траубе 6-8 см.
Патологічні стани, при яких межі легень можуть зміщуватись:
1. Збільшення висоти стояння верхівок легень та розширення полів Креніга:
- емфізема легень.
2. Зменшення висоти стояння верхівок легень та звуження полів Креніга:
- запальна інфільтрація (частіше при туберкульозі);
- зморщування верхівок.
3. Зміщення країв легень донизу:
- емфізема легень;
- розширення легень через застій крові в них;
- різкий вісцероптоз.
4. Зміщення країв легень догори:
- зморщування та рубцювання нижніх країв легень;
- накопичення рідини в плевральній порожнині;
- високе стояння діафрагми при асциті, метеоризмі, вагітності та ін.
5. Зменшення активної рухливості нижніх країв легень:
- емфізема легень;
- запальна інфільтрація нижніх ділянок легень;
- зморщування нижніх країв легень;
- розвиток міжплевральних спайок;
- заповнення плевральних порожнин рідиною чи газом.
6. Зменшення простору Траубе:
- накопичення рідини в лівій плевральній порожнині;
- збільшення селезінки.
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю:
1. Занотуйте основні латинські терміни, які використовуються для позначення перкуторних даних:
| Перкусія | Percussion |
| Безпосередня перкусія | Percussion directa |
| Опосередкована перкусія | Percussion indirecta |
| Перкуторний легеневий звук | Sonus pulmonalis percutorii |
| Ясний легеневий тон | Sonus pulmonalis clarus |
| Тимпанічний тон | Sonus tympanicus |
| Коробковий тон | Sonus scatularis |
| Тупий тон | Sonus obtusus |
| Ущільнення легені | Induratio pulmonis |
| Розширення легені | Emphysema pulmonis |
| Нижня межа легень | Limen pulmonum inferius |
| Верхня межа легень | Limen pulmonum superius |
| Накопичення рідини у плевральній порожнині | Hydrothorax |
| Накопичення повітря у плев- ральній порожнині | Pneumothorax |
| Накопичення крові або кров'янистої рідини у порожнині плеври | Haemotorax |
| Накопичення гною у плевральній порожнині | Pyothorax |
2. Встановіть відповідність патологічних змін та характеру перкуторного тону (виписавши попарно номери лівого та правого стовпчиків, які відповідають один одному, наприклад: 1–3 і т.і.)
| Патологічний процес в легенях | Характер перкуторного тону | ||
| 1. | Емфізема легень | 1. | Притуплений тимпаніт |
| 2. | Ателектаз | 2. | Металевий |
| 3. | Гідроторакс | 3. | Коробковий |
| 4. | Пневмоторакс | 4. | Тон «тріснутого горщика» |
| 5. | Тонкостінна каверна | 5. | Тупий |
| 6. | Абсцес, що випорожнився | 6. | Тимпанічний |
3. Опишіть верхівки легень в нормі, заповнивши таблицю:
| Права легеня | Ліва легеня | |
| Висота стояння верхівки легені спереду | ||
| Висота стояння верхівки легені ззаду | ||
| Ширина поля Креніга |
Що таке фізіологічна асиметрія верхівок?
З чим вона пов’язана?
4. Внесіть відповідні дані до таблиці:
Розташування нижніх меж легень у нормі
| Топографічна лінія | Права легеня | Ліва легеня |
| Парастернальна | ….. ребро | |
| Серединноключична | ||
| Передня пахвова | ||
| Середня пахвова | ||
| Задня пахвова | ||
| Лопаткова | ||
| Паравертебральна |
Б. Тестові завдання для самоконтролю
1. Коли виникає тимпанічний перкуторний звук над легенями:
1. При ущільненні легеневої тканини.
2. При бронхоектазах.
3. При хронічному застої крові в легенях.
4. При пневмотораксі.
5. Над абсцесом легень, який заповнений гноєм.
2. Який перкуторний феномен зустрічається одночасно з крепітацією при крупозній пневмонії в стадії приливу:
1. Зберігається ясний перкуторний тон.
2. З’являється притуплення перкуторного тону.
3. З’являється тупість.
4. З’являється притуплений тимпаніт.
5. З’являється тимпанічний тон.
3. Який перкуторний тон над легенями характерний для ущільнення легеневої тканини:
1. Тимпанічний.
2. Тон тріснутого горщика.
3. Тупий.
4. Ясний легеневий.
5. Коробковий.
4. Висота стояння верхівок легені збільшується при:
1. Крупозній пневмонії верхньої долі легені.
2. Емфіземі легень.
3. Туберкульозній інфільтрації легень.
4. Гострому бронхіті.
5. Трахеїті.
5. Які дані порівняльної перкусії характерні для ущільнення легеневої тканини:
1. Зменшення ширини полів Креніга.
2. Збільшення активної рухомості нижнього легеневого краю.
3. Зникнення простору Траубе.
4. Поява тупого перкуторного тону.
5. Зменшення активної рухомості нижнього легеневого краю.
6. Зникнення тимпаніту над простором Траубе є ознакою:
1. Правобічної нижньодольової пневмонії.
2. Випоту в ліву плевральну порожнину.
3. Лівобічного пневмотораксу.
4. Емфіземи легень.
5. Сухого плевриту.
7. Яке захворювання з найбільшою ймовірністю може призвести до обмеження активної рухомості нижнього краю легені:
1. Емфізема легень.
2. Гострий трахеїт.
3. Пневмонія з локалізацією у верхній долі легені.
4. Рак гортані.
5. Гострий бронхіт.
8. Який кістковий орієнтир використовується для підрахунку ребер спереду:
1. Ключиця.
2. Реберна дуга.
3. Кут Людовіка.
4. Епігастральний кут.
5. Остистий відросток VII шийного хребця.
9. Над великою каверною, яка містить газ, перкуторно визначається:
1. Тупий тон.
2. Тимпанічний тон.
3. Притуплений тон.
4. Ясний легеневий тон.
5. Притуплений тимпаніт.
10. Який перкуторний тон виникає на початковій стадії ателектазу легені:
1. Тупий.
2. Притуплений.
3. Притуплений тимпаніт.
4. Ясний легеневий.
5. Тимпанічний.
11. Хто вперше запропонував методику перкусії для дослідження стану внутрішніх органів:
1. В.П.Образцов.
2. Л. Ауенбруггер.
3. Р.Лаеннек.
4. Ф.Г.Яновський.
5. М.Д.Стражеско.
12. Ширина полів Креніга в нормі складає:
1. 1–3 см.
2. 5–8 см.
3. До 10 см.
4. 2–4 см.
5. В нормі не визначаються.
13. Основною метою порівняльної перкусії легень є:
1. Порівняння перкуторного тону над передньою та задньою поверхнею легені.
2. Порівняння перкуторного тону на симетричних ділянках обох легень.
3. Порівняння перкуторного тону над верхньою та нижньою долями легені.
4. Порівняння перкуторного тону над різними топографічними ділянками однієї половини грудної клітки.
5. Визначення нижньої межі легень.
14. Притуплений тимпаніт над легенею може виникнути при:
1. На початковій стадії компресійного ателектазу.
2. При емфіземі легень.
3. При сухому плевриті.
4. На стадії опеченіння при крупозній пневмонії.
5. При утворенні каверни.
15. Тривалість перкуторного тону тим більша, чим:
1. Тканина менш щільна і маса її більша.
2. Тканина більш щільна і маса її більша.
3.Тканина менш щільна і маса її менша.
4. Не залежить від щільності тканини.
5. Не залежить від маси тканини.
16. Який перкуторний тон виникає в стадії спечінкування при крупозній пневмонії:
1. Тупий.
2. Притуплений.
3. Притуплений тимпаніт.
4. Ясний легеневий.
5. Тимпанічний.
17. Скільки становить висота стояння верхівки легені над ключицею у здорової людини:
1. 1–2 см.
2. 3–4 см.
3. 5–6 см.
4. 6–8 см.
5. до 1 см.
