2017-12-16
740
Характеризується стійким підвищенням кров'яного тиску у портальній вені і проявляєтся розширенням портокавальних анастомозів, асцитом та спленомегалією.
Портальна гіпертензія виникає при порушенні відтоку крові з портальної вени при її стисненні ззовні (пухлиною, збільшеними лімфовузлами тощо) та/або при облітерації внутріпечінкових розгалуджень в системі воротної вени при хронічних ураженнях печінки, а також при тромбозі воротної вени чи її гілок. Наслідком цих процесів є посилення транссудації рідини із судинного русла у черевну порожнину, що призводить до асциту. Асцит спричиняється потенціюється також зниженням онкотичного тиску плазми.
При портальній гіпертензії розвиваються анастомози між портальною та порожнистими (верхня й нижня) венами, що тривалий час компенсує порушення портального кровотоку.
Виділяють 3 групи портокавальних анастомозів:
1) у зоні гемороїдальних венозних сплетінь, анастомози між веною брижджі і
гемороїдальними венами;
2) у зоні стравохідно-шлункових сплетінь (у верхню порожнисту вену);
3) у системі біляпупкових вен, що анастомозують з венами черевної стінки та
діафрагми, які несуть кров у верхню та нижню порожнисті вени.
Тиск у системі портальної вени становить 60-130 мм вод.ст. При цирозі печінки він зростає у 3-4 рази.
Ступінь порушення прохідності портальної вени визначають методами контрасних рентгенологічних досліджень.
Ускладнення портальної гіпертензії: кровотеча з вен стравоходу у вигляді кровавої блювоти (нерідко спричиняє смерть хворого); розрив гемороїдальних вузлів та кровотеча з прямої кишки.
Печінкова кома
Під печінковою комою розуміють нервово-психичні розлади, які виникають при захворюваннях печінки зі значними порушеннями її функцій. На теперішній час виділяють дві форми печінкової коми: ендогенна та екзогенна. В основі ендогенної печінкової коми лежить масивний некроз або значна дистрофія печінкових клітин. Екзогенна печінкова кома зумовлена наявністю портокавальних анастомозів, внаслідок чого токсичні продукти, що утворюються в процесі травлення у кишківнику, "обминають" печінковий дезінтоксікаційний бар'єр, попадають до тканин мозку і спричиняють нервово-психічні розлади. Поряд з цими двома "чистими" формами печінкової коми часто спостерігається змішана кома, при якій у хворих наявні портокавальні анастомози а також ознаки печінково-клітинної недостатності.
Клінічна картина печінкової коми характеризується збудженням на початковому етапі її розвитку, а потім загальним гальмуванням (ступор) та прогресуючим порушенням свідомості (сопор) до повної її втрати (кома).
Сухожилкові рефлекси знижені, хоча іноді спостерігається гіперефлексія. Характерними також є такі ознаки: "рухове" збудження, клонічні судоми (зумовлені гіпокаліємією), м’язові здригування, тремор кінцівок. Часто з'являється порушення ритму дихання (виникає дихання Кусмауля, Чейн-Стокса), нетримання сечі, калу.
З роту хворого (також від сечі та калу) розповсюджується солодкуватий печінковий запах, зумовлений виділенням метилмеркаптана, що утворюється внаслідок порушення обміну метіоніну.
З'являються ознаки геморагічного діатезу (кровотечі з носа, ясен, шкірні крововиливи). Жовтяничне забарвлення шкіри та склер посилюється. Температура тіла хворого в термінальному періоді нище норми. Печінка залишається збільшеною (інколи зменшується в розмірах).
Лабораторні дослідження: помірна анемія, лейкоцитоз, збільшення СОЕ,
тромбоцитопенія, подовження тромбінового часу. Спостерігається значне
відхилення у функціональних пробах печінки. Збільшується вміст залишкового азоту і аміаку в сироватці крові, що свідчить про вторинне ураження нирок (печінково-нирковий синдром). Виникає гіпокаліємія, гіпонатріємія, метаболічний ацидоз.
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю:
1. Заповнити таблицю
| Холецистит | Холангіт | |
| Основні скарги хворого | – – – ..... | – – – ..... |
| Дані загального огляду: | ||
| Больові симптоми | ||
| Зміни розмірів печінки (перкусія за Образцовим) | ||
| Пальпаторна характеристика нижнього краю печінки |
2. Дати характеристику наступним синдромам захворювань гепато-біліарної системи, заповнивши відповідні графи:
| Скарги хворого | Дані огляду (пальпації / перкусії) | |
| 1. Больовий синдром | ||
| 2. Жовтушний синдром | ||
| 3. Диспептичний синдром | ||
| 4. Холестатичний синдром | ||
| 5. Геморагічний синдром | ||
| 6. Синдром портальної гіпертензії | ||
| 7. Синдром гепато-целюлярної недостатності | ||
| 8. Синдром печінкової енцефалопатії | ||
| 9. Гепато-лієнальний синдром | ||
| 10. Синдром ендокринопатії | ||
| 11. Астено-невротичний синдром |
3. Стрілками схематично позначити особливості змін білірубіну та продуктів його обміну при різних видах жовтяниць (, ¯, 0)
| Обтураційна (підпечінкова, механічна) | Печінкова (перенхіматозна) | Гемолітична (надпечінкова) | |
| Загальний білірубін | |||
| Прямий білірубін | |||
| Непрямий білірубін | |||
| Уробіліноген (сеча) | |||
| Стеркобіліноген – сеча – кал |
4. Вибрати найбільш інформативні лабораторні показники при різних синдромах ураження печінки та жовчовивідних шляхів (позначити +)
| Загальн. білір. | Прям. білір. | Непрям. білір. | АЛТ | АСТ | ГГТ | ЛФ | Заг. білок | ПТІ | |
| 1. Жовтушний синдром | |||||||||
| 2. Холестатичний синдром | |||||||||
| 3. Геморагічний синдром | |||||||||
| 4. Синдром гепато-целюлярної недостатності | |||||||||
| 5. Синдром пошкодження гапатоцитів |
АЛТ –аланінамінотрансфераза
АСТ – аспартатамінотрансфераза
ГГТ– гамаглутамінтранспептидаза
ЛФ – лужна фосфатаза
ПТІ – протромбіновий індекс
Б. Тестові питання для самоконтролю
1. Як розташовані гепатоцити в печінкових часточках:
- Концентрично навколо вени.
- У центрі часточки.
- По зовнішньому краю часточки.
- По внутрішньому краю часточки.
- Радіарно від центру часточки до периферії.
2. Вкажіть кількість крупних венозних судин, які несуть кров до ворітної вени:
1. Два.
2. Три.
3. Чотири.
4. П’ять.
5. Шість.
3. Який відсоток крові, що поступає до печінки, складає венозна та артеріальна кров:
1. Відповідно 20 та 80.
2. Відповідно 30 та 70.
3. Відповідно 50 та 50.
4. Відповідно 70 та 30.
5. Відповідно 80 та 20.
4. З яких основних компонентів складається жовч:
1. Вода, жовчні кислоти, жовчні пігменти.
2. Вода, жовчні пігменти, ферменти, жовчні кислоти, холестерин.
3. Вода, жовчні пігменти, жовчні кислоти, холестерин, ліпаза.
4. Вода, жовчні пігменти, жовчні кислоти, холестерин, ферменти, неорганічні солі.
5. Вода, жовчні пігменти, жовчні кислоти, неорганічні солі.
5. Який основний патологічний процес відбувається при цирозі печінки:
1. Заміщення часточок псевдочасточками.
2. Обтурація жовчних протоків.
3. Застій крові у внутрішньочасточкових печінковий венах.
4. Застій лімфи у печінкових часточках.
5. Запалення печінкових часточок.
6. Яка кількість жовчі утворюється за добу у здоровому організмі:
1. до 500 мл.
2. 500–1500 мл.
3. 1500–2000 мл.
4. 2500–3000 мл.
5. Більше 3000 мл.
7. Що є стінкою первинного жовчного канальця:
1. Синусоїдальний полюс гепатоцита.
2. Купферовські клітини.
3. Фібробластичні клітини.
4. Біліарний полюс гепатоцита.
5. Базальна мембрана.
8. Який нормальний тиск у ворітній вені:
1. 0–4 мм рт.ст.
2. 5–10 мм рт.ст.
3. 11–15 мм рт.ст.
4. 16–20 мм рт.ст.
5. -2 – 0 мм рт.ст.
9. Нормальна рН жовчі складає:
1. 7,3–8,0
2. 5,0–6,0
3. 8,2–9,0
4. 2,5–3,5
5. 4,3–5,0
10. Нормальна ємність жовчного міхура складає:
1. 20–30 мл.
2. 40–60 мл.
3. 70–80 мл.
4. 80–100 мл.
5. 10–20 мл.
11. Товщина стінки жовчного міхура складає в нормі:
1. 0,8–1,0 мм.
2. 1,2–1,5 мм.
3. 1,5–1,9 мм.
4. 2–3 мм.
5. 4,5-5 мм.
12. Тривалість “часу закриття сфінктера Одді” в нормі при дуоденальному зондуванні:
1. 1–2,5 хв.
2. 3–6 хв.
3. 7–9 хв.
4. 9–11 хв.
5. 12–15 хв.
13. Який час закриття сфінктеру Одді вказує на його гіпотонію:
1. 1–2 хв.
2. 3–6 хв.
3. 7–9 хв.
4. 9–11 хв.
5. 12–15 хв.
14. Який час закриття сфінктеру Одді вказує на його гіпертонію:
1. 1–2 хв.
2. 2–3 хв.
3. 3–4 хв.
4. 4–6 хв.
5. 9–11 хв.
15. Який компонент відсутній у сечі при механічній жовтяниці:
1. Кон’югований білірубін.
2. Уробілін.
3. Сечова кислота.
4. Хлор.
5. Лейкоцити.
15. Тривалість виділення міхурової жовчі (порція В) при дуоденальному зондуванні в нормі:
1. 5–10 хв.
2. 10–15 хв.
3. 20–25 хв.
4. 30–40 хв.
5. 40–50 хв.
16. Який час виділення міхурової жовчі (порція В) вказує на гіперкінезію жовчного міхура:
1. 10–15 хв.
2. 20–25 хв.
3. 25–30 хв.
4. 30–35 хв.
5. 35–40 хв.
17. Який час виділення міхурової жовчі (порція В) вказує на гіпокінезію жовчного міхура:
1. 5–10 хв.
2. 10–15 хв.
3. 15–20 хв.
4. 20–25 хв.
5. 40–50 хв.
18. Коли спостерігається збільшення вмісту кон’югованого білірубіну у крові:
1. При гемолітичній жовтяниці.
2. При залізодефіцитній анемії.
3. При перніціозній анемії.
4. При гемолітичній анемії.
5. При механічній жовтяниці.
19. Коли спостерігається збільшення вмісту некон’югованого білірубіну у крові:
1. При перніціозній анемії.
2. При механічній жовтяниці.
3. При гемолітичній жовтяниці.
4. При залізодефіцитній анемії.
5. При постгеморагічній анемії.
20. У скільки разів концентрується жовч у жовчному міхурі:
1. В 20 разів.
2. В 10 разів.
3. В 2 рази.
4. В 4 рази.
5. В 20 разів.
21. Колір випорожнень при механічній жовтяниці:
1. Чорний.
2. Темно-коричневий.
3. Знебарвлений.
4. Світло-коричневий.
5. З домішками крові.
22. Яка з нижче наведених ознак є характерною для запального процесу в жовчному міхурі:
1. Зниження вмісту білірубіну у вмісті жовчного міхура.
2. Зниження вмісту еритроцитів.
3. Зниження вмісту циліндрів.
4. Підвищення вмісту білівердину.
5. Підвищення вмісту уробіліну.
23. Ознакою хронічного запального процесу у жовчному міхурі є:
1. Наявність лейкоцитів в І фазу багатомоментного дуоденального зондування.
2. Зниження лейкоцитів в ІІ фазу багатомоментного дуоденального зондування
3. Підвищення вмісту лейкоцитів в жовчі порції А.
4. Підвищення вмісту лейкоцитів в жовчі порції В.
5. Підвищення вмісту лейкоцитів в жовчі порції С.
24. Ознакою хронічного запального процесу у внутрішньопечінкових шляхах є:
1. Наявність лейкоцитів в І фазу багатомоментного дуоденального зондування.
2. Зниження лейкоцитів в ІІ фазу багатомоментного дуоденального зондування
3. Підвищення вмісту лейкоцитів в жовчі порції А.
4. Підвищення вмісту лейкоцитів в жовчі порції В.
5. Підвищення вмісту лейкоцитів в жовчі порції С.
25. Яка жовтяниця розвивається при жовчокам’яній хворобі:
1. Гемолітична.
2. Паренхіматозна.
3. Механічна.
4. Жовтяниця не характерна.
5. Може бути поєднана печінкова та надпечінкова.
26. Який симптом є характерним для хронічного холециститу:
1. Щьоткіна–Блюмберга.
2. Мейо-Робсона.
3. Мендельсона.
4. Кера.
5. Губергриця–Скульського.
27. Яка макроскопічна ознака є характерною для алкогольного цирозу печінки:
1. Великовузлова поверхня печінки.
2. Дрібновузлова поверхня печінки.
3. Розширення жовчних протоків.
4. Широкі фіброзні поля між вузлами.
5. Гладенька поверхня печінки.
28. Яка макроскопічна ознака є характерною для біліарного цирозу печінки:
1. Великовузлова поверхня печінки.
2. Дрібновузлова поверхня печінки.
3. Вузькі фіброзні перетинки між вузлами.
4. Мускатна печінка.
5. Гладенька поверхня печінки.
29. Які особливості кінцівок при цирозі печінки:
1. Акроціаноз.
2. Гіперемія долоней, підошов, пальці у вигляді барабанних паличок.
3. Койлоніхії, акроціаноз.
4. Набряклість, деформація дрібних суглобів рук.
5. Викрівлення рук у вигляді “ластів моржа”.
30. Механізм утворення асциту при цирозі печінки:
1. Підвищення гідрофільності тканин.
2. Гіпопротеїнемія; збільшення тиску в системі v.mesenterica inferior.
3. Серцево-судинна недостатність.
4. Запалення очеревини.
5. Олігурія.
31. Інструментальне дослідження якого відділу шлунково-кишково тракту є необхідним при цирозі печінки:
1. 12-палої кишки.
2. Стравоходу.
3. Тонкої кишки.
4. Сліпої кишки.
5. Попереково-ободової кишки.
32. Які зміни протеїнограми характерні для хронічного гепатиту:
1. Нормоальбумінемія.
2. Гіпоальбумінемія.
3. Гіперальбумінемія.
4. Гіпоглобулінемія.
5. Нормоглобулінемія.
33. Які зміни виникають у згортуючій системі крові при ураженнях печінки:
1. Зниження загальної коагулюючої активності крові.
2. Підвищення загальної коагулюючої активності крові.
3. Підвищення вмісту протромбіну.
4. Зниження активності простацикліну плазми.
5. Підвищення вмісту фібриногену.
34. Який жовчний пігмент переважає у сечі при цирозі печінки:
1. Стеркобілін.
2. Прямий білірубін.
3. Непрямий білірубін.
4. Уробілін.
5. Дипіррольні сполуки.
35. Збільшення якого органу, окрім печінки, спостерігається при цирозі печінки:
1. Серця.
2. Нирок.
3. Підшлункової залози.
4. Шлунка.
5. Селезінки.
В. Задачі для самоконтролю:
Хворий В., 1964 р.н., скаржиться на біль в правому підребер’ї та епігастральній ділянці (практично постійний, який посилюється після прийому їжі), виникнення нудоти через 20-30 хвилин після їжі (особливо смаженої або жирної), періодичне блювання після прийому їжі, яке не приносиь полегшення.
Дані об’єкивного обстеження: шкіра тілесного забарвлення, тепла, суха. Склери субіктеричні. Темпераура тіла 37,8 °С.
Живіт звичайної форми та розмірів, бере участь в акті дихання. Підшкірна клітковина розвинена помірно (шкірна складка 2,5 см). Підшкірні судини не контуруються.
Пальпаторно живіт м’який, помірно болючий в епігастральній та правій підреберній ділянках. Позиивні симптоми Кера, Василенка, Ортнера, Айзенберга ІІ.
Перкуторно розміри печінки визначені за методом Образцова насупні:
l. axill.ant. – 15 cм, lin. medioclav. – 13 см, lin. parastern. – 12 см.
Нижній край печінки по lin. medioclav. знаходиться нижче реберної дуги на 2 см, болючий, заокруглений, щільно-еластичний.
Лабораторні обстеження
Загальний ан. крові: еритроцити – 4,3 х 1012/л
Нв – 125 г/л
лейкоцити – 9,3 х 109/л
ШОЕ – 24 мм/год
Біохімія крові: АЛТ – 0,65 од. / год х л
АСТ – 0, 59 од. / год х л
Білірубін загальний – 27,3 мкмоль/л
прямий – 6,5 мкмоль/л
непрямий – 20,4 мкмоль/л
Лужна фосфатаза – 1,14 од. / год х л
1. Які синдроми наявні у хворого?
2. Про яке захворювання можна думати?
Література.
1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенева А.Л.), 1982, с.357–375.
2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. – С.76–86.
3. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Децика Ю.І., 1998. – С.319–353.
