ПРИ повышенной кислотности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ №1 И КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

 

 

Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

 

Дисциплина	Клиническая фармакология
Содержательный модуль № 3	Клиническая фармакология ЛЗ, что применяются для лечения заболеваний органов пищеварения
Тема 6	Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств, что влияют на функции пищеварительного канала
Курс	5-й
Факультет	Медицинский

 

 

Харьков-2009

 

1. Актуальность темы:

Заболевание пищевода, желудка, 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, как правило, сопровождаются нарушением их физиологичных функций. В комплексе лечебных мероприятий нарушений функций пищеварительного канала ведущая роль принадлежит лекарственным средствам, нормализующим секреторную и моторную функции, регулирующим аппетит, восстанавливающим кишечную флору, ускоряющим репаративные процессы.

ФАРМАКОТРАПИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА

При разных заболеваниях пищеворительного тракта – гастроэзофагально-рефлюксная болезнь, гастритах, язвенной болезни, энтеритах, колитах используется большой арсенал лекарственных средств.

Рассмотрим основные группы препаратов, что используются для лечения нарушения функций пищеварительного канала.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ЧТО ВЛИЯЮТ НА ФУНКЦИИ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Препараты, которые используются при нарушениях секреторной функции желудка

При пониженной секреторной функции (средства заместительной терапии).

Основными компонентами желудочного сока является соляная кислота (продуцируется обкладочными клетками), пепсиногены (продуцируемы главными клетками), а также муцин (продуцируем дополнительными клетками). При гипоацидных и анацидных гастритах может снижаться или, соответственно, полностью быть отсутствующей секреция соляной кислоты (ахлоргидрия), а также может происходить снижение секреции соляной кислоты и пепсина (ахилия). Ахилия может наблюдаться при раке желудка, злокачественной анемии.

При недостаточности секреции желудочного сока для улучшения переваривания еды назначают как заместительную терапию:натуральный желудочный сок, пепсин, кислоту хлористоводородную разведенную.

Натуральный желудочный сок (Succus gastricus naturalis) содержит все ферменты, которые выделяются железами желудка, его рН варьирует от 0,8 до 1,2. Препарат получают от здоровых собак (при воображаемом кормлении) или коней. Применяют при недостаточности секреторной функции желудка, ахилии. Пепсин (Pepsinum) - протеолитический фермент, что получается из слизистой оболочки желудка свиней и телят. Пепсин расщепляет белки на пептиды. Он активный лишь при рН =1,5-4,0; поэтому употребление его при хронических гипоацидных гастритах, осуществляют вместе с соляной кислотой. Пепсин в виде порошка назначают перед едой 3-4 раза в день по 0,3-0,5 на прием; во время еды в порошке или в 1-3% растворе соляной кислоты.

Ацидин-пепсин (бетацид) выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5, каждая из которых содержит одну часть пепсина и четыре части ацидина, последний, гидролизуясь, выделяет свободную соляную кислоту. Применяют препарат за теми же показаниями, что и пепсин, и натуральный желудочный сок. Таблетку ацидин-пепсина растворяют в 1/3 стакану воды. Назначают препарат 3-4 раза в день под время или после еды. Курс лечения 30-45 дней.

 

ПРИ повышенной кислотности

При повышенной секреции желез желудка развивается синдром, связанный с увеличением продукции соляной кислоты обкладочними клетками, в результате чего происходит повышение активности пепсина – экскрету главных клеток слизистой оболочки желудка. Увеличение продукции соляной кислоты и повышения активности пепсина ведет к уменьшению продукции муцина – основного компонента слизи, что покрывает слизистую оболочку желудка и кишечника. Гиперацидность муцина приводит к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (воспаление, эрозии, язвы) и содействуют развитию синдрома увеличения активности кислотно-пептического фактора. Для патогенетической терапии больных с этим синдромом используют три подгруппы средств:

1. Средства, которые снижают функцию желез желудка или ингибиторы желудочной секреции:

а) М-холиноблокатори;

б) ганглиоблокаторы;

в) транквилизаторы;

г) Н₂-гистаминоблокаторы;

д) блокаторы протонной помпы.

2. Антацидные препараты, то есть препараты, нейтрализующие соляную кислоту.

3. Средства, которые оберегают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от кислотно-пептического действия и улучшающие репаративные процессы (пленочнообразующие средства).

К средствам, что снижают секреторную функцию желудка, относят, прежде всего, М-холиноблокаторы. Как правило, это препараты невыборочного действия: атропин и атропиноподобные препараты (платифиллин, метацин). Данные средства снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока и соляной кислоты. Однако, следует сказать, что М-холиноблокаторы невыборочного действия в большей степени уменьшают сокращение желудка, его тонус, чем влияют на секрецию желез. Ограничение использования М-холиноблокаторов Все эффекты пирензепина имеют периферическое действие, поскольку гематоэнцефалический барьер для него непроницаем.

Фармакодинамика препарата: блокировка М₁-холинорецепторов парасимпатических ганглиев желудка. Кроме того, пирензепин избирательно блокирует М₁-холинорецепторы париетальных клеток (G-клеток), что продуцируют гастрин (самый сильный возбудитель секреции соляной кислоты). В отличие от атропина пирензепин (гастроцепин) не имеет атропиноподобного действия на сердце, гладкую и блестящую мускулатуру желудка, ЖКТ, желчного пузыря, сосудов; подавляет базальную и стимулируемую пентагастрином и инсулином по 50 мг 2 раза в день.

Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен, пентамин) снижают и общий объем желудочной секреции, и содержание соляной кислоты в желудочном соке, но невыборочность их действия на вегетативные ганглии создает массу побочных эффектов. Поэтому ганглиоблокаторы используют лишь в исключительно тяжелых случаях язвенной болезни.

Транквилизаторы (диазепам) также могут снижать ночную секрецию желез желудка, однако, данную подгруппу с этой целью используют редко.

Новое слово в лечении язвенной болезни – создание английскими фармакологами в конце 70-х годов новых антисекреторних препаратов, названных Н₂-гистамиоблокаторам, т.е. средств, блокирующих Н2 рецепторы гистамина. Гистамин играет ключевую роль в выработке соляной кислоты. Блокатори Н₂-гистаминовых рецепторов являются одними из наиболее сильных из известных лекарственных средств. Выделяют 5 поколений Н₂-гистаминоблокаторов. Представителем I-го поколения является циметидин (гистодил, тагамет; сimetidinum; у таб. по 0,2 і в амп. по 2 мл 10% раствора), синтезированный в 1975 году. Циметидин более эффективный при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем желудка.

В 1979 году за границей выпущенный другой препарат этого класса, что принадлежит к II-го поколению Н₂-гистаминоблокаторов, - ранитидин (зантак, ранисан; Ranitidini hydrochloridum; в таб. по 0,15 и 0,3). Препарат по своим фармакологическим эффектам аналогичен циметидину, но без антиандрогенного действия, а также активнее (в 5-10 раз) и имеет высшую блокирующую активность и выборочность действия относительно Н₂-гистаминорецепторов, чем циметидин. Ранитидин также менее токсичный.

Существуют препараты Н2-гистаминоблокаторы III-го поколения, фамотидин (квамател, гастросидин, ульфамид), синтезованый в 1984 году. В 1987 голу появился низатидин – представитель IV поколения Н₂-гистаминоблокаторов, позднее – V поколения – роксатидин.

Н₂–блокатори является самыми распространенными лекарственными препаратами, которые используются при лечении язвенной болезни. Это Н₂–блокатори также применяются прилечении широкого круга заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе: гастроезофагально рефлюксной болезни, острого и хронического панкреатита, диспепсии, респираторных рефлекс-индуцированных заболеваний, в том числе, рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы, синдрома Золингера — Элисона, хронического гастрита и дуодениту, пищевода Барета и других кислотозависимых заболеваний.

Ранитидин имеет меньше типичных для циметидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз активность ранитидина. По сравнению с ранитидином фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержания. Длительность антисекреторного действия ранитидина — 8-10 часов, а фамотидина — 12 часов. Н₂–блокаторы IV-го и V-го поколений низатидин и роксатидин на практике мало, чем отличаются от фамотидина и не имеют перед ним существенных преимуществ, а роксатидин даже немного проигрывает фамотидину в кислотоугнетающей активности.

В результате побочных эффектов циметидин в настоящее время не применяется. Ранитидин, чья кислотоугнетающая способность немного проигрывает фамотидину (или хоть бы не превышает), имеет более широкий спектр побочных эффектов, также выходит из лечебной практики (ранитидина, висмута цитрат, которые используются для антихеликобактерной терапии являются исключением). Другие однокомпонентные Н₂–блокаторы также не имеют заметных преимуществ перед фамотидином и, вынужденные, кроме того, конкурировать с ингибиторами протонной помпы, не приобрели широкого распространение в здравоохранении. Поэтому сегодня с Н₂–блокаторов, с точки зрения практической гастроэнтерологии, актуальный лишь фамотидин. Н₂–блокаторы проигрывают по целому ряду основных характеристик ингибиторам протонового насоса.

Ингибиторы Н+, К+–АТФазы

Омепразол (Omeprasolum; у капс. по 0,02) - является рацемічною смесью двух энантиомеров, снижает секрецию кислоты за счет специфического ингибиования кислотной помпы париетальных клеток. При однократном назначении лекарственный препарат быстро действует и предоставляет обратное притеснение секреции кислоты. Омепразол является слабой щелочью, концентрируется и конвертируется в активную форму в кислой среде канальцевих клеток пристеночного слоя слизистой оболочки желудка, где активизируется и ингибирует Н+,К+–АТФази кислотной помпы. Врачебный препарат имеет дозозависимое действие на последнем этап синтезу кислот, подавляет как базальную, так и стимулирующую секрецию независимо от стимулирующего фактора. Внутривенное введение омепразола предоставляет дозозависимое угнетение соляной кислоты у людей. Для того, чтобы достичь быстрого снижения внутрижелудочной кислотности, рекомендуется внутривенное введение 40 мгомепразолу, после которого происходит быстрое снижение внутрижелудочной секреции, которое поддерживается в течение 24 часов.

Мера притеснения секреции кислоты пропорциональная площади под кривой (концентрация-время AUC) омепразола и не пропорциональная действительной концентрации лекарственного препарата в крови в данный момент времени. Во время лечения омепразолом тахифилаксия не отмечалась. Снижение секреции кислоты в желудке под действием ингибиторов протонного насоса или других агентов приводит к повышению роста нормальной микрофлоры кишечника, что в свою очередь может приводить к небольшому увеличению риска развития кишечных инфекций.

Объем распределения у здоровых субъектов составляет 0,3 л/кг, похожий показатель определяется у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста и у пациентов с почечной недостаточностью объем распределения несколько снижен. Показатель связывания омепразолу с белками плазмы крови составляет около 95%. После внутривенного введения средний показатель полувыведения в терминальной фазе составляет от 0,3 до 0,6 л/хв. Во время лечения не наблюдаются изменения длительности периода полувыведения. Омепразол полностью метаболизируется цитохромом Р-450 (CYP) в печене. Метаболизм врачебного препарата в основном зависит от специфического изофермента CYP2C19 (S-мефинитон гидроксилаза), который отвечает за образование основного метаболита гидроксиомепразола. Метаболиты влияют на желудочную секрецию кислоты. Около 80% от внутривенно введенной дозы выводится в виде метаболитов с мочой, а другая часть – с фекалиями. У пациентов с сниженной функцией почек экскреция омепразола не испытывает какие-либо изменения. Определяется повышение периода полувыведения у пациентов с нарушенной функцией печенки, однако, кумуляции омепразола не происходит. Показание к применению: язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка, рефлюкс-эзофагит, лечение синдрома Золингера-Елисона.

Побочные эффекты - омепразол в целом хорошо переносится. Сообщалось о побочных эффектах, однако, в большинстве случаев действительная связь между эффектом и лечением не была установлена.

Кожные покровы. - Кожные высыпания и кожный зуд. В отдельных случаях реакция фоточувствительности, мультиформная эритема, аллопеция.

Кожно-мускульная система - в отдельных случаях артралгия, мускульная слабость, миалгия.

Центральная и периферическая нервные системы: головная боль, гипонатриемия, головокружения, парестезии, сонливость, бессонница. В частных случаях у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может наблюдаться депрессия, взволнованность, агрессивность и галлюцинации.

Желудочно-кишечная система: диарея, запор, абодминальные боли, тошнота, кандидоз.

Система печени: в частных случаях повышения активности печеночных ферментов, у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени (гепатит, желтухи, печеночная недостаточность) может развиться энцефалопатия.

Эндокринная система: геникомастия.

Кровеносная система: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения.

В отдельных случаях может наблюдаться повышенное потоотделения, периферический отек, нарушение зрения, изменения вкусовых ощущений. Были сообщения о синдроме Стивенса-Джонсона и токсичного эпидермального некролиза, связь с приемом препарата не установлена. Были сообщения о необратимом нарушении функции зрения у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями на фоне внутривенных иньекций омепразола в больших дозах.

Антацидные средства.

В данную группу входят средства, нейтрализующие соляную кислоту и те, что снижают кислотность желудочного сока. Это протикислотные препараты. Обычно это химические соединения со свойствами слабых щелочей, они и нейтрализуют соляную кислоту в просветительстве желудка. Снижение кислотности имеет важное лечебное значение, поскольку от ее количества зависит активность пепсина и его пищеварительная способность.

Натрия гидрокарбонат (сода питьевая) - соединение, хорошо растворимая в воде, быстро реагирующая в желудке с соляной кислотой. Реакция протекает с образованием хлорида натрия, воды и углекислого газа. Препарат действует практически мгновенно. Несмотря на то, что натрия карбонат действует быстро, его эффект короткий и слабый, чем у других антацидов. Углекислота, что образуется в процессе реакции, растягивает желудок, вызывая вздутие, отрыжку. Кроме того, прием этого препарата может сопровождаться синдромом "отдачи".Последний заключается в том, что быстрое повышение рН в желудке приводит к активации париетальних G-клеток центральной части желудка, что продуцируют гастрин. Гастрин же стимулирует секрецию соляной кислоты, что и ведет к развитию гиперацидности после прекращения действия антацида. Обычно синдром "отдачи" развивается через 20-25 минут. В результате хорошой всасываемости из ЖКТ натрия гидрокарбонат способен вызывать системный алкалоз, который клинически будет оказываться снижением аппетита, тошнотой, рвотой, слабостью, болями в животе, спазмами и судорогами мышц. Это достаточно опасное осложнение, что требует немедленной отмены препарата и помощи больному. Ввиду тяжелой указанных побочных эффектов, натрия гидрокарбонат как антацид используется крайне редко.

Несистемные антациды, как правило нерастворымые, действуют в желудке долго, не всасываются, более эффективные. При их употреблении организм не теряет ни катионов (водорода), ни анионов (хлору), и не происходит изменений кислотно-щелочного состояния. Действие несистемных антацидов развивается медленнее, но продолжается дольше.

Алюминия гидроокись (алюминия гидрокис; Aluminii hydroxydum) - препарат с умеренной силой антацидного действия, действует быстро и эффективно, значительный эффект проявляет приблизительно через 60 минут.

Препарат связывает пепсин, снижает его активность, подавляет образование пепсиногена и увеличивает выделение слизи. Один грамм гидроксида алюминия нейтрализует 250 мл децинормального раствору соляной кислоты к рН = 4,0. Кроме того, препарат предоставляет эффект, способствует выведению из организма фосфатов. Препарат показан при заболеваниях с повышенной секрецией желудочного сока (соляной кислоты): язва, гастрит, гастродуодениты, пищевые отравления, метеоризм. Назначают алюминию гидроокись внутрь в виде 4% водной суспензии по 1-2 чайные ложки на прием (4-6 раз в сутки).

Магнию оксид (Magnesii охydum; порошок, гель, суспензия) - паленая магнезия - сильное антацидное средство, активнее гидроокиси алюминия, действует быстрее, дольше и имеет слабительный эффект. Каждый из перечисленных антацидов имеет как преимущества, так и недостатки. В связи с этим используют их комбинации. Комбинация алюминия гидроокиси в форме специального сбалансированного геля, магния окиси и D-сорбида позволила получить один (Almagel; 170 мл; препарат получил название от слов al-алюминий, ma-магний, gel-гель). Препарат предоставляет антацидную, адсорбирующую и обволакивающую действую. Гелевидная лекарственная форма способствует равномерному распределению ингредиентов по поверхности слизестой оболочки и удлинению эффекта. D-сорбид способствует желчеотделению и послаблению.

Показание к применению: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острые и хронические гиперацидные гастриты, гастродуодениты, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, синдром Золингера-Элисона, изжога беременных, колит, метеоризм и др.

Существует препарат Альмагель-А, в котором дополнительно в состав альмагеля прибавлен еще и анастезин, что дает как местноанестезирующее действие, так и подавляет секрецию гастрина.

Альмагель применяют обычно за 30-60 минут до еды, а также на протяжении часа после еды. Препарат назначают индивидуально в зависимости от локализации процесса, кислотности желудочного сока и так далее Похожие на альмагель препараты: - гастрогель; - фосфалюгель содержит алюминию фосфат и коллоидные гели пектина и агар-агара, которые связывают и сорбують токсины и газы, а также бактериимагния и симетикон; - гастал - пилюли, в состав которых входят: 450 миллиграмм алюминия гидроокиси - магния карбоната геля, 300 миллиграмм магния гидроокиси.

В настоящее время наиболее популярным препаратом из группы антацидных средств является препарат маалокс (Maalox). В состав препарата входят алюминию гидроокись и магния оксид. Маалокс выпускается в виде суспензии и в пилюлях; 5 мл суспензии маалоксу содержат 225 миллиграмм алюминия гидроокиси, 200 миллиграмм магния окисиактивностью (до 18 ммоль соляной кислоты). Еще активнее маалокс-70 (к – 35 ммоль соляной кислоты).

Препарат показан при гастритах, дуоденитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагите.