Тема «Загальна характеристика мітохондріальної патології. Клініка, діагностика, лікування»

Медична генетика (5 курс)

 

Актуальність теми. Мітохондрій найбільше в енерготропних органах - мозку, серці, печінці, кістяковій мускулатурі, нирках, ендокринній і респіраторній системах, тому в першу чергу, страждають саме ці органи й системи разом або по черзі. Мітохондріальні захворювання генетично гетерогенні й клінічно поліморфні. Ранній початок захворювання приводить до більше важкого плину, зважаючи на те, що початок проявів мітохондріальних захворювань збігається з патологічним нагромадженням мутантної ДНК і протікає прогресивно швидко.

Залежно від того, який орган уражений, пацієнти можуть пред'являти скарги на порушення моторного контролю, м'язову слабкість і м'язові болі, як локалізовані, так і розлиті, гастроінтестинальне порушення (блювота, діарея з ознаками екзокринної недостатності підшлункової залози) і порушення ковтання, осиплість голосу, зв'язану зі слабістю голосових зв'язувань, затримку росту, серцеві захворювання у великому розкиді від пролапсу мітрального клапана до різних варіантів кардіоміопатій, формування діабету, печіночних захворювань, які містять в собі гепатомегалію або різні варіанти аутоімунного ідіопатичного гепатиту, у таких хворих можлива поява судом або епі-еквівалентів, з наступним формуванням епілепсії; проблем зі слухом (нейросенсорна глухота або приглухуватість), зором (найчастіше зміни, зв'язані із зоровими нервами, зокрема, пігментний ретиніт); респіраторні порушення (варто пам'ятати, що первинним проявом дистрес - респіраторного синдрому, що може привести до раптової смерті дитини або дорослого, є повторні епізоди апное у дітей, храп і періодичний ціаноз носогубного трикутника при емоційній напрузі), лактат ацидоз, що без лікування може привести до ацидотичної коми, загальні порушення розвитку, а також схильність до частих респіраторних захворювань (різні види порушення імунітету).

До найбільш типових проявів мітохондріопатій відносять наступний сиптомокомплекс:

· міопатія, поліміозит;

· офтальмопатія;

· енцефалопатія;

· гепатомегалія;

· кардіомегалія;

· епілепсія;

· цукровий діабет.

Найчастіше пацієнти, що страждають мітохондріальними захворюваннями, пред'являють наступні скарги:

· м'язова слабість, підвищена стомлюваність, синдром "млявої дитини", синдром хронічної втоми, нестерпність фізичних навантажень;

· головні болі, епізоди втрати свідомості й судорожних приступів, втрата раніше придбаних навичок, деменція;

· ацидотична блювота, коматозні стани;

· кістякові порушення (нанізм);

· порушення зору, сліпота, офтальмоплегія;

· порушення слуху;

· кардіалгія, міалгія.

При обстеженні таких пацієнтів виявляють наступні зміни:

· підвищений рівень лактатдегідрогенази;

· підвищений рівень лужної фосфатази;

· підвищений рівень креатінфосфокінази;

· гіпоглікемію;

· гематурію;

· підвищення СОЕ;

· рабдоміоліз (виявлення феномена "рваних" червоних волокон RRF при світловій мікроскопії біоптата м'язів);

· лактат-ацидоз.

 

Класифікація мітохондріальних захворювань по типу мутацій в мтДНК (класифікації Wallace, 1992 г.):

ТИП МУТАЦІІ	ЗАХВОРЮВАННЯ
1. місенс-мутації	- нейроофтальмопатія Лебера (LHON); - пігментний ретиніт
2. мутації в генах т-РНК	- синдром MERF (міоклонус-епілепсія, синдром «рваних червоних волокон»; - синдром MELAS (мітохондріальна енцефаломіопатія, лактат-ацидоз, інсультоподібні епізоди)
3. делеціі або дуплікації частин мтДНК	- зовнішня офтальмопатія; - синдром Кернса-Сейра (KSS синдром); - синдром Пірсона (рефрактерна сидеро-бластна анемія з вакуолізацією клітин кісного мозку і екзокринною дисфункцією підшлункової залози); - асиметричний птоз; - двобічний птоз з офтальмопарезом і слабкістю м’язів нижніх кінцівок; - ділатаційна кардіоміопатія; - NARP – синдром (нейропатія, атаксія і пігментний ретиніт)
4. мутації, які знижують число копій мтДНК	- летальна інфантильна дихальна недостатність; - синдром молочнокислого ацидоза.
5. мутації в ядерній ДНК	- фумарова ацидемія; - глутарова ацидемія; - дефіцит ацил-КоА-дегідрогенази жирних кислот з довгим дихальним ланцюгом; - дефіцит 3-гидроксіацил-КоА-дегідрогенази жирних кислот з довгим дихальним ланцюгом; - дефіцит 3-гидроксіацил-КоА-дегідрогенази жирних кислот з середнім дихальним ланцюгом; - дефіцит 3-гидроксіацил-КоА-дегідрогенази жирних кислот с коротким дихальним ланцюгом; - подостра некротизуюча енцефаломіопатія Лея; - прогресуюча склерозуюча поліодистрофія Альперса; - трихополідистрофія Менкеса.

 

 

Загальна мета – уміти розпізнавати загальні ознаки мітохондріальних спадкових хвороб, діагностичні критерії окремих нозологічних форм із різними типами успадкування.

 

Конкретні цілі навчання:

1. розпізнавати клінічні прояви наступних мітохондріальних захворювань: MELAS, MERRF, MNGIE, Кернса-Сейра, Лея та інш;

2. визначити необхідність додаткового обстеження хворого, включаючи біохімічне, інструментальне та молекулярно-генетичне, на підставі загальних ознак мітохондріальних хвороб.

Цілі вихідного рівня знань-умінь:

1. визначення загальних питань етіології, патогенезу, генетики мітохондріальних хвороб, їх класифікації;

2. виявлення окремих нозологічних форм мітохондріальної патології на підставі сомато-генетичного обстеження, клініко-генеалогічного та синдромологічного аналізу;

3. інтерпретація даних основних лабораторних і спеціальних методів обстеження (біохімічних, інструментальних, молекулярно-генетичних) мітохондріальних захворювань;

4. визначення методів профілактики та лікування (патогенетичного і симптоматичного) вивчених мітохондріальних хвороб.

 

Щоб з’ясувати, чи відповідає вихідний рівень Ваших знань-умінь необхідному, виконайте такі завдання. Правильність розв’язання задач перевірте, зіставивши з еталоном.

 

Завдання для самопідготовки і самокорекції вихідного рівня умінь.

Завдання 1.

Які найбільш часті симптоми характерні для мітохондріальних хвороб?

A. Сколіоз, кіфоз, аневризма аорти, вивих хрусталіку, арахнодактілія.

B. Нестерпність глюкози, катаракта, порушення стула, розумова відсталість.

C. Прогресуюча міопатія, кардіопатія, порушення зору.

 

Завдання 2.

У дитини є блювота, погіршення стану на фоні інфекційних захворювань, запах ацетону з роту під час приступів, порушення стулу, генералізовані судоми на 2-у добу життя у вигляді апное, прогресуюча м’язова слабкість. У фенотипі затримка зросту, черепно-лицьові дизморфії. При обстеженні: дифузні зміни паренхіми печінки, холестаз, холангіт, метаболічні зміни в нирках; часткова атрофія зорових нервів, гіпоплазія кори головного мозку, деяка зглаженість звивин; судомний синдром; в біохімічних аналізах: підвищення рівню загального холестерину, зниження рівню глюкози, загального білку, підвищення АСТ, АЛТ, зниження рівню глутаміну, тирозину, підвищення рівню треоніну в крові, генералізована гіпоаміноацидурія. При молекулярній діагностиці знайден поліморфізм 8860G в гені тРНК-лізін. Ваш діагноз?

A. частково ядернамітохондріопатія

B. фенілкетонурія

С. Наслідки гострого інфекційного процесу

 

Завдання 3.

У жінки синдром MELAS, знайдена відповідна мутація. Чоловік здоровий. Який прогноз здоров’я майбутньої дитини в цієї сім’ї?

A. Всі діти будуть здоровими.

B. 50% здорових, 50% носіїв

C. Всі діти успадковують материнську мутацію.

 

Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких джерелах:

1. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник – 2-е изд., перераб. И доп. – М.:ГЄОТАР-МЕД, 2001. – С.
2. Мутовин Г.Р. Основы клинической генетики. Учебное пособие. – М.: Высшая школа, 2001. – С. 120-138.

 

 

Після засвоєння необхідних знань вивчить наступний матеріал:

1. Гречанина Е.Я. Проблемы клинической генетики. – Харьков: «КВАДРАТ». – 2003. – 420 с.
2. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Атлас-справочник. Изд. 2-е дополн. – М.: Практика, 1996. – 416 с.

 

Основні теоретичні питання теми:

 

Введення. Загальна характеристика мітохондріальної патології. Питома вага мітохондріальних хвороб у структурі захворюваності й смертності. Частота й поширеність на різних контингентах. Етіологія й патогенез. Розходження прояву мутацій мітохондріального і ядерного генома на різних рівнях (клінічний, біохімічний, молекулярний). Пре- і постнатальна реалізація дії аномального гена.

Класифікація мітохондріальної патології. Мутації в ядерні (частково мітохондріальних) генах, мутації в мітохондріальних генах, вторинні мітохондропатії. Розбір конкретних нозологічних форм.

Синдром MELAS. Генетика, характеристика мутацій, клінічна картина, клінічна діагностика, молекулярно-генетичні методи діагностики хвороби, тактика ведення. Профілактика ускладнень.

Синдром MERRF. Генетика, характеристика мутацій, клінічна картина, клінічна діагностика, молекулярно-генетичні методи діагностики хвороби, тактика ведення. Профілактика ускладнень.

Синдром MNGІ. Генетика, характеристика мутацій, клінічна картина, клінічна діагностика, молекулярно-генетичні методи діагностики хвороби, тактика ведення. Профілактика ускладнень.

Синдром Леї. Генетика, характеристика мутацій, клінічна картина, клінічна діагностика, молекулярно-генетичні методи діагностики хвороби, тактика ведення. Профілактика ускладнень.

Синдром Кернса-Сейра. Генетика, характеристика мутацій, клінічна картина, клінічна діагностика, молекулярно-генетичні методи діагностики хвороби, тактика ведення. Профілактика ускладнень.

Демонстрація й розбір хворих з мітохондріальною патологією.

Принципи діагностики: клінічне дослідження, синдромологічний аналіз, спеціальні методи - біохімічні, ультразвукові, електрофізіологічні, молекулярно-генетичні й інші.

 

Організаційна структура заняття:

1. Введення. 5 хв.

2. Етіологія, патогенез мітохондріальних захворювань 10 хв.

3. Класифікація мітохондріальної

патології 5 хв.

4. Розбір конкретних нозологічних форм 45 хв.

5. Демонстрація й розбір хворих з мітохондріальною

патологією 15 хв.

6. Навчальний контроль і корекція знань 10 хв.

7. Висновок 5 хв.

 

Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті.

 

На початку заняття буде проведений тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім - самостійна робота студентів із хворими. Під керівництвом викладача буде проведений клінічний розбір генетичних карт хворих з мітохондріальною патологією. Наприкінці заняття - підсумковий тестовий контроль.