Постинсультные расстройства

При мозговом инсульте основные клинические симптомы зависят от локали­зации очага инсульта, обширности его зоны. При поражении передней мозговой артерии может быть паралич контрлатеральной нижней конечности, контрлате­ральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействи­ем пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации, недержание мочи.

При нарушении кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии развивается контрлатеральная гемиплегия с гемианестезией, контрлатеральная гомонимная гемианопсия с контрлатеральным парезом взора, афазия (при пораже­нии доминантного полушария) и др. На противоположной от очага стороне наблю­дается паралич лицевого нерва центрального генеза.

При нарушении кровообращения в бассейне задней мозговой артерии основ­ные симптомы — контрлатеральная гомонимная гемианопсия, амнезия, цветовая амнестическая афазия, контрлатеральный гемипарез и гемианестезия и синдром, включающий поражение ипсилатерального глазодвигательного нерва, контрлате­ральные непроизвольные движения и гемиплегию или атаксию.

Клинические симптомы также зависят от того, насколько долго сохраняет­ся неврологический дефект. Выделяют 1) преходящую ишемию мозга (транзитор-ная ишемическая атака), при которой восстановление происходит в течение 24 ч, 2) малый инсульт (восстановление за срок, больший 24 ч, но меньший одной не­дели, 3) завершившийся инсульт (дефект более 1 недели).

Основными клиническими симптомами в восстановительном периоде после мозгового инсульта являются расстройства эмоционально-поведенческих реакций, вегето-сосудистые, двигательные расстройства соответственно зоне поражения головного мозга, возможны изменения в системе гемостаза с тенденцией повышен­ного тромбообразования.

РТ применяется в остром (с 4-5 дня от начала болезни), в подостром и восста­новительном периодах ишемического инсульта, является важным компонентом комплексной терапии, принятой в неврологической клинике. По данным современ­ных китайских исследователей [44], эффект РТ тем выше, чем она раньше приме­нена. При её назначении важен точный неврологический диагноз с исключением

Лекции по рефлексотерапии 227

такого осложнения инсульта как субарахноидальное кровоизлияние (противопока­зания к РТ при ишемическом инсульте см. в гл. 27).

Цели РТ — воздействие на эмоционально-волевые, вегето-сосудистые рас­стройства, купирование вегетативной асимметрии, активация реакций вегетатив­ного гомеостаза, нормализация двигательной функции, профилактика и терапия расстройств микроциркуляторного гемостаза, релаксация (купирование гиперто­нуса мышц при тонических расстройствах). При проведении процедур РТ следу­ет добиваться наибольшей концентрации внимания и максимума покоя пациента.

Методом выбора являются аурикулярная и корпоральная АП, ЭП, ЭАП, кра-ниопунктура; в процессе курса применяются ПИУ, точечный массаж, прогревание. В остром периоде после инсульта (с 4-5 дня болезни) РТ может проводиться в ус­ловиях неврологического стационара на фоне медикаментозной терапии и логопе­дических занятий. Современные китайские специалисты применяют акупунктуру в ТА GV26, LR(F)13, ST(E)40, GV20, GB(VB)20 и кровопускание в ТА LU(P)11, LI(GI)1, SI(IG)1, HT(C)9, PC(MC)9, TE(TR)1. На этом этапе имеется опыт гирудотерапии [95] под контролем показа­телей свёртывания крови. Секрет пиявок способствует повышению активности антисвёртывающей системы гемостаза благодаря действию ингибитора факторов свёртывания крови гирудина и фибринолитика дестабилазы. Эффект гирудо-РТ может быть более выражен при воздействии в ТА, из которых секрет пиявок через капиллярную сеть кожи и подкожной клетчатки достигает бассейна кровоснабже­ния поражённой мозговой артерии. Гирудотерапия как метод народной медицины используется давно, но гирудо-РТ требует дальнейшего изучения и утверждения в МЗ РФ как метода традиционной медицины.

В подостром и восстановительном периодах болезни к выбору метода РТ следует подходить дифференцированно, с учётом превалирования паретических или тонических расстройств и их локализации — в верхних или нижних конечно­стях; РТ может сочетаться с логопедическими занятиями, ЛФК.

Важным диагностическим тестом является аурикулодиагностика. После выяв­ления болезненных зон на ушной раковине в них вводят 4 короткие, лучше серебря­ные, иглы на стороне пареза. Для усиления эффекта вводят иглы в АТЗ 1,51; на про­тивоположной стороне—вАТ82 на 15 мин. Проба положительная, если спустя 5-10 мин наступает полное снижение спастичности в конечностях. Если спастика сохра­няется в течение 15 мин, то аурикуло-РТ вероятно будет малоэффективной [108].

РТ проводится в ТА общего действия, шейно-воротниковой зоны и в регио-нарных ТА, расположенных в области поражённых конечностей.

Рекомендуемые ТА общего действия: LU(P)7,10; LI(GI)4,5,6,10,11; ST(E)36.41; SP(RP)6, PC(MC)5,8; TE(TR)5,6; BL(V)57; GB(VB)34,39; ТА шейно-воротниковой зоны — GB(VB)20,21; BL(V)11, SI(IG)14,15; GV14; регионарные — LI(GI)15, SI(IG)ll, TE20, ST(E)32, GB(VB)30. Аурикуло-РТ при­меняется в AT общерегулирующего действия — AT 13,22,29,34,55 и AT с учётом соматотопии.

Основные ТА при постинсультных расстройствах с наклонностью к гиперто­нии — TE(TR)4, PC(MC)7, SI(IG)15, GB(VB)20, при расстройствах речи — ST(E)3, при парезах верхних конечностей — TE(TR)5.10; SI(IG)10, нижних конечностей— BL(V)60, GB(VB)34 [18]. Г.Лувсан рекомендует тонизацию HT(C)5,7; GB(VB)20,34; BL(V)10, GV14, Во время процедуры целе­сообразно соблюдать последовательность воздействия — в ТА верхних конечно­стей, затем — нижних, затем — в области головы и ушной раковины.

228 Лекции по рефлексотерапии

В рецепты включают ЭАК CV (LU(P)7-KI(R)6) и GV (SI(IG)3-BL(V)62) (в основном — в восстановительном периоде); при поражении верхних конечностей применяется ПИУ средней интенсивности в области головы, задней поверхности шеи, районов лопаток, плечевого пояса, паравертебральных зон D1-7, тыльной поверхности предплечья и пальцев; при поражении нижних конечностей воздействуют посред­ством ПИУ в области передней и задней поверхности голени, тыла стопы, подо­швы, паравертебральных зон D12-S3. При наличии параличей и парезов с перво­го дня курса РТ рекомендуется дыхательная гимнастика и самомассаж.

По Чжу Лянь, при преобладании симптомов пареза рекомендуется воздей­ствие в симметричных ТА общего действия и ТА поражённых конечностей II ВТМ с экспозицией 20 мин и периодическим вращением игл. Курс лечения — 10-12 про­цедур, ежедневно. Проводятся несколько курсов РТ с интервалами между первы­ми тремя курсами 10-15 дней, последующие курсы РТ проводятся с интервалами до 1-2 месяцев.

При преобладании симптомов спастичности в мышцах верхних конечностей рекомендуется воздействие в ТА шейно-воротниковой зоны и местных ТА в области спастичных групп мышц. Курс лечения при данном варианте патологии — 20-25 про­цедур; в первые 7-10 процедур применяется I ВТМ, в последующие — II ВТМ. Пер­вые 10 процедур выполняются ежедневно, последующие — через день. Применяет­ся также прогревание местных ТА по тормозному методу или методом «горячая игла».

При преобладании симптомов спастичности в мышцах нижних конечностей используют главным образом 1-11 ВТМ в ТА общего действия с экспозицией 20-30 мин. При афазии используются методы РТ и рецепты ТА, рекомендуемые для ле­чения логоневроза; процедуры РТ проводятся в сочетании с логопедическими за­нятиями, проводимыми после процедуры РТ. Курс лечения — 12-15 процедур че­рез день, интервалы между курсами — 1-3 месяца. Для пролонгирования эффекта применяется микроигло-РТ и цубо-РТ.

В клинической практике применяется методика краниопунктуры в подостром и восстановительном периодах после мозгового инсульта [82], Для краниопункту­ры используют стальные иглы длиной 2-3 см. 5-13 игл вводят вращательными дви­жениями вдоль зон скальпа MS5-6 и MS8-9-10 на расстоянии 1,5 см друг от друга под углом 30° к поверхности головы на глубину 1-1,5 см; метод — II ВТМ с экспо­зицией 20 мин. Процедуры проводятся через день, курс — 10-12 процедур, повтор­ный курс — через 7-10 дней.

Электростимуляционная РТ проводится в корпоральных ТА с частотой им­пульсов 3-60 Гц (ЭАП) и 60-120 Гц — (ЧЭНС) и субпороговой амплитудой тока (без ощущения боли) 20 мин. К применению электростимуляционных методов у больных после мозгового инсульта следует подходить осторожно, поскольку под их влиянием возможно усиление спастического компонента; так, при применении ЭАП не рекомендуется воздействие в ST(E)36 во избежание судорожного синдрома и усиления клонуса стопы.

Клинический опыт свидетельствует, что аурикуло-корпоральная АП наиболее эффективна При постинсультных расстройствах с локализацией очага размягчения в области средней мозговой артерии как на раннем этапе — на стадии преоблада­ния парезов, так и в отдалённые сроки после инсульта — при преобладании спас­тичности.

Лекции по рефлексотерапии 229

Корпоральная АП имеет преимущества на ранних стадиях после инсульта при преобладании парезов и локализации очага размягчения в бассейне средней и пе­редней мозговых артерий, при двухсторонних очагах размягчения при отсутствии бульбарных расстройств и очагов размягчения в стволе мозга. Сочетанное воздей­ствие — АП и ЭАП — применяется при грубых нижних парапарезах со спастичес­ким компонентом и очагах размягчения в бассейне передней мозговой артерии. Краниопунктура — метод выбора в восстановительном периоде при очагах размяг­чения в бассейне средней и передней мозговых артерий, или при двухсторонних очагах размягчения при отсутствии бульбарных расстройств и очагов размягчения в стволе мозга [108].

Под влиянием РТ имеет место отчётливый стресс-лимитирующий эффект и улучшение показателей микроциркуляторного гемостаза с повышением фибрино-литической активности, что является важным положительным фактором профилак­тики и лечения тромботических расстройств мозгового кровообращения в раннем периоде после ишемического инсульта [83]. Аурикуло-РТ и ЭАП дают быстрый, яркий, выраженный, но непродолжительный эффект; Краниопунктура обеспечива­ет медленно развивающийся, но более стойкий клинический эффект. При спасти­ческом состоянии улучшение общего состояния, снижение мышечного тонуса, клонуса стоп и сухожильных рефлексов наступает в среднем спустя 5-6 процедур РТ.

Пример аурикуло-корпоральной АП или ЭАП при парезах верхней и нижней конечности:

1день:Ы10,П (2) — II ВТМ 20 мин.

2 день: АТ51,55,64,66,67 на стороне пареза, на противоположной — АТ82 — 15 мин.

Здень: SP(RP)10,ST(E)31,41 на стороне пареза—II ВТМ 8-10 мин; при ЭАП—ча­стота импульсов 30-40 Гц и субпороговая амплитуда тока. Курс — 8-10 процедур.

При парезах давностью 2-3 года — грубых спастических парезах — приме­няется ЭАП на обеих конечностях.

Пример корпоральной РТ при при парезах верхней конечности.

1 день: LI(GI)15, GB(VB)31, TE(TR) 17 — II ВВМ 5 мин на больной стороне.

2 день: 8111,14 — II ВВМ 5 мин на стороне пареза.

3 день: LI(GI)4,5,10 — II ВВМ 10 мин на стороне пареза.

Вопросы для самоконтроля к главе 13 (продолжение).

16. Противопоказаниями к РТ являются:

а) геморрагический инсульт, б) стволовой ишемический инсульт,

в) ишемический инсульт в зоне передней мозговой артерии,

г) правильно: а, б, в; д) все формы острого мозгового инсульта.

17. При применении краниопунктуры у больного с постинсультными парезами нижних конечностей иглы вводят под углом:

а) 30°, б) 15°, в) 45°, г) 60°.

18. При спастическом постинсультном парезе верхней конечности методом выбора являются ТА:

a) LU(P)7, LI(GI)5.10; б) PC(MC)5, TE(TR)6; в) BL(V)11, GV14, LI(GI)15; г) ST(E)36.41;

д)8110,TE(TR)5.

230 Лекции по рефлексотерапии

Глава 13. Рефлексотерапия болезней нервной системы