Вопрос 88. Методы исследования двигательной функции ЖКТ у человека и животных

Вне приема пищи пищевод тонически напряжен и не имеет просвета, все сфинктеры пищевода при этом закрыты. Манометрическое исследование в данный период фиксирует в области верхнего пищеводного сфинктера давление в пределах 80-120 мм рт. ст, а в нижнем - на уровне 15 мм рт. ст. После приема пищи пищевод посредством активной перистальтики осуществляет ее транзит в желудок. Первый глоток пищи инициирует так называемую первичную перистальтическую волну, распространяющуюся по пищеводу со скоростью 2-4 см в секунду и проходящую весь пищевод в среднем за период до 12 с. Практически одновременно с проглатыванием пищевого комка (задержка не более 0,5 с) раслабляется нижний пищеводный сфинктер и пища проходит в желудок. Если за время первичной перистальтики пищевода не вся пища поступила в желудок, то за первой следует вторая пищеводная волна и т. д.

Весь спектр нарушений моторной активности пищевода заключается в задержке, замедлении продвижения пищи, ретроградной перистальтике (рефлюксе), а также нарушении в деятельности пищеводных сфинктеров (недостаточность и спазм). Различают гипермоторные нарушения (эзофагоспазм) и гипомоторные (гипотония и атония пищевода). Различают первичные нарушения моторики пищевода (ахалазия кардии – см. рис. 5.2, диффузный спазм пищевода – см.рис. 5.6) и вторичные дискинезии, развивающиеся на фоне других заболеваний (алкоголизм, сахарный диабет, железодефицитная анемия, склеродермия, инфекционные заболевания и др.).

Большую информацию о состоянии моторно-тонической функции пищевода дает традиционное рентгенологическое исследование. Метод рентгеноскопии дает возможность:

• оценить акт глотания;
• оценить топографию пищевода;
• оценить скорость прохождения сульфата бария по пищеводу (норма 1-3 с);
• оценить состояние двигательной активности пищевода, расслабление пищевода при поступлении контрастного вещества, последующее сокращение, и фазу полного спадания стенок органа, диагностику гипотонии и гипокинезии (расширение просвета); диффузного спазма пищевода (наличие волнистого контура «штопорообразный» пищевод - см. рис. 5.6);
• определение функции верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров, оценку времени раскрытия нижнего пищеводного сфинктера – исключение ахалазии кардии (задержки ее раскрытия – см. рис. 5.2.);
• заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода – гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – проводится в положении больного лежа или при наклоне пациента вперед.

Для исследования моторной функции пищевода также применяются следующие методы:

Баллонная кимография — (позволяет с большой достоверностью судить о двигательной активности пищевода, его сфинктеров по воздействию стенок пищевода на зонд с баллончиком, связанным с самописцем);

Манометрия — метод использующий принцип открытого катетера^*или тензодатчиков, позволяет изучить амплитуду, продолжительность, и тип сокращений мускулатуры пищевода (перистальтические, спастические, редуцированные), определить эластичность пищеводной стенки(рис. 5.67 и рис. 5.68); измерить величину давления в различных участках пищевода, области сфинктеров (повышение давления в области нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики в грудном отделе пищевода при ахалазии кардии). При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Метод также позволяет оценить эффективность лечебных средств

Сцинтиграфия — метод изотопной диагностики (больной проглатывает болюс содержащий радиофармпрепарат - радиоактивный изотоп технеция.), позволяющий количественно оценить транспортную функцию пищевода (задержка изотопа в пищеводе более 10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса), возможно также раздельное изучение прохождения по пищеводу консистентной и жидкой пищи. Преимущество данного метода заключается в его неинвазивности и возможности выявления рефлюкса до развития эзофагита.

Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование позволяющее качественно и количественно оценить состояние активности пищеводных сфинктеров (диагностика ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника

Рентгенологический метод исследования моторно-тонических и эвакуаторных функции желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника является одним их классических методов исследования перистальтической активности желудочно-кишечного тракта. Рентгенологический метод в современных модификациях (рентгенофункциональное, полипозиционное исследование, метод двойного контрастирования и др.) позволяет выявить все виды перистальтических движений и время прохождения бариевой взвеси по ЖКТ. Метод позволяет выявить разновидности моторно-тонической деятельности желудка и кишечника (тонус, перистальтика, скорость эвакуации). Метод позволяет выявить нарушения эвакуации пищи из желудка (задержка бария в полости желудка), гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы, оценить работу сфинктерного аппарата желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишок.

При нарушении дуоденальной проходимости рентгенологически выявляются следующие основные признаки: а) задержка бария в ДПК; б) нарушение координации пропульсивных и сегментирующих сокращений; в) расширение просвета кишки. Кроме того, выделяют такие признаки нарушенной эвакуаторной функции ДПК, как перерастяжение желудка и наличие в его полости жидкости, а также дуоденогастральный рефлюкс.

Данные нарушения квалифицируются как гипермоторно-гипертонические, гипомоторно-гипертонические дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно для выявления дискинетических расстройств ДПК применяется метод дуоденографии без искусственной гипотонии кишки, что позволяет определить характер перистальтики, эвакуации, в целом сократительной способности органов. Метод учитывает введение бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд, минуя желудок, что позволяет избежать влияния моторной активности последнего на мышечный аппарат ДПК. Применение дуоденографии совместно с медикаментозной гипотонией кишки показано для выявления органических поражений ДПК (стриктуры, аномалии, дивертикулы, сдавления из вне и пр.).

Количественный анализ динамики транзита по кишечнику рентгенологическим методом проводится с помощью рентгеноконтрастных капсул. Данный метод особенно показан при диагностике замедленного кишечного транзита по петлям толстой кишки у пациентов с хроническим запором (инертная ободочная кишка).

Кроме описанных методик рентгенологического исследования моторной активности желудка и кишечника существует также метод рентгенокинематографии, основанный на фиксации движения отдельных точек контура стенок кишки.

К недостаткам рентгенологического метода исследования моторной деятельности ЖКТ, кроме лучевой нагрузки, относятся: а) невозможность длительного непрерывого мониторирования; б) невозможность исследования моторики в межпищеварительный период; в) невозможность регистрации непропульсивных сокращений.

Информативным исследованием моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой и толстой кишки является метод сцинтиграфии, позволяющий достоверно оценить скорость эвакуации из желудка(рис. 5.71), двенадцатиперстной кишки а также пассаж химуса, меченого радиофармпрепаратом по всем отделам кишечника Данный метод в настоящее время с успехом применяется в комплексной диагностике патологии желудка и кишечника с целью оптимизации диагностики и тактики ведения больных.

Метод регистрации биопотенциалов. Для регистрации биопотенциалов органов желудочно-кишечного тракта применяются методы прямой и непрямой электромиографии. Прямая электромиография применяется в основном в условиях эксперимента и, реже, при хирургических вмешательствах.

В настоящее время активно используется методика непрямой периферической электрогастроэнтерографии. Исследования моторной активности различных отделов ЖКТ проводится с помощью прибора, разработанного Государственным научно-производственным предприятием «Исток-Система» ЭЛГЭГ-01К г. Фрязино Моск. обл. Прибор представляет комплекс измерительной и анализирующей аппаратуры, с помощью которой возможно с высокой степенью достоверности проводить регистрацию периферической электрической активности ЖКТ человека. В состав комплекса входит пакет программ для обработки и отображения результатов обследования, позволяющего получить спектры биоэлектрических сигналов, их изменение во времени и интегральные параметры за интервал обследования для пяти разделов ЖКТ со следующей полосой анализа:

• Толстая кишка 0,01....0,03 Гц
• Желудок 0,03....0,07 Гц
• Подвздошная кишка 0,07....0,13 Гц
• Тощая кишка 0,13....0,18 Гц
• Двенадцатиперстная кишка 0,18....0,25 Гц

На основании анализа данных электрогастроэнтерограммы выделяется ряд доминирующих биоритмов, характерных для нормы и патологии различных отделов ЖКТ, желудка и двенадцатиперстной кишки в частности. Так для желудка характерен ритм со стабильным типом волн. Причем амплитуда волн значительно возрастает при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки и стенозе привратника. Опухолевое поражение желудка сопровождается снижением амплитуды волн биоэлектрической активности желудка.

Метод открытого катетера. Метод открытого катетера является простым, удобным и физиологическим методом исследования моторики желудка и кишечника. Метод открытого катетера позволяет регистрировать, помимо величины внутриполостного давления сегментирующие сокращения и перистальтические волны в полном объеме.

Данный метод основан на введении в полый орган катетера, диаметром около 2 мм, который заполнен жидкостью. Столб жидкости воспринимает и передает колебания изменений давления в желудке или кишке системе графической регистрации.