2018-01-08
664ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться умению определять, называть и показывать органы дыхательной системы (наружный нос, полость носа, гортань, трахею, главные, долевые и сегментарные бронхи, легкие, их доли, сегменты, дольки); знать строение ацинуса; плевру, их строение, расположение и функции, возрастные особенности.
УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ:Препараты влажные и муляжи. Сагиттальный распил головы, комплекс органов шеи, горизонтальный (над голосовыми связками), фронтальный и сагиттальный разрезы гортани; муляж гортани; трахея и бронхи, препарат легких, плакаты сегментов и ацинусов легких.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Рис. Дыхательный аппарат
Гортань
Проходя через носоглоточные отверстия, воздух поступает в верхнюю часть дыхательной трубки, которая называется гортанью (larynx) и располагается в передней части шеи, под подъязычной костью, на уровне IV–VII шейных позвонков. Гортань спереди частично прикрывается подподъязычными мышцами, с боков и частично спереди к ней прилегает щитовидная железа, а сзади — гортанная часть глотки. Гортань соединяется с подъязычной костью посредством щитоподъязычной перепонки (membrana thyrohyoidea) и смещается вместе с перепонкой при сокращении над и подподъязычных мышц.
Скелет гортани образуют хрящи, которые подразделяются на парные и непарные. К непарным хрящам относятся:
1) перстневидный хрящ (cartilago cricoideae), который представляет собой основу гортани и соединяется нижним краем с первым хрящевым кольцом трахеи при помощи связки;
2) щитовидный хрящ (cartilago thyroidea), что располагается над дугой щитовидного хряща и состоит из двух широких пластин, соединяющихся под углом, открытым кзади. Этот угол называется гортанным выступом (prominentia laryngea), кадыком или адамовым яблоком и свободно прощупывается через кожу;
3) надгортанный хрящ (cartilago epiglottis), или надгортанник, он прикрывает вход в гортань во время глотания пищи, выступает над щитовидным хрящом, прикрепляясь к задней поверхности его угла при помощи связки своим нижним концом, и имеет форму листа. Его верхняя часть располагается позади и книзу от корня языка.
Рис. Полость гортани:
К парным хрящам относятся:
1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae), которые имеют форму неправильной трехсторонней пирамиды и посредством суставов соединяются с пластинкой перстневидного хряща. На них располагается место крепления части мышц гортани, голосовой мышцы и голосовой связки;
2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae), имеющие коническую форму и располагающиеся у верхушки черпаловидных хрящей в толще черпалонадгортанной складки (plica aryepiglottica);
3) клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes), которые располагаются кпереди и над рожковидными хрящами и имеют клиновидную форму, иногда отсутствуют.
Все хрящи соединяются друг с другом при помощи суставов и связок гортани. Пространство между хрящами заполнено соединительными мембранами. При движении в суставах изменяется натяжение голосовых связок. Щитоподъязычная перепонка, которой гортань соединяется с подъязычной костью, представляет собой широкую соединительно-тканную пластинку, залегающую между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Утолщенный край с каждой стороны, натянутый между верхним рогом щитовидного хряща и подъязычной костью, называется щитоподъязычной связкой (lig. thyrohyoideum). В ней залегает небольшой сесамовидный хрящ, который по своей форме носит название зерновидного хряща (cartilago triticea). В средней части перепонка уплотняется и образует срединную щитоподъязычную связку (lig. thyrohyoideum medianum).
Рис. Связки и хрящи гортани (вид спереди):
Перстневидный хрящ соединяется с щитовидным посредством перстнещитовидной связки (lig. cricothyroideum) и перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyroidea). При вращении в суставе вокруг поперечной оси происходит натяжение голосовых связок (ligg. vocalia), располагающихся между голосовым отростком черпаловидного хряща и внутренней поверхностью щитовидного хряща. Голосовые связки состоят из эластичной ткани и участвуют в образовании голосовой щели. С черпаловидным хрящом перстневидный соединяется при помощи перстнечерпаловидного сустава (articulatio cricoarytenoidea), в котором происходит движение черпаловидного хряща, благодаря чему голосовые связки сближаются и удаляются друг от друга. С верхним кольцом дыхательного горла (трахеей) перстневидный хрящ связан перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale). Надгортанный хрящ соединяется с щитовидным хрящом щитонадгортанной связкой (lig. thyroepiglotticum), с телом подъязычной кости — подъязычно-надгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum), а с поверхностью корня языка — язычно-надгортанной срединной и боковыми складками слизистой оболочки (plicae glosssoepiglotticae mediana et laterales). Рожковидные хрящи соединяются с перстневидным хрящом, черпаловидными хрящами и слизистой оболочкой глотки при помощи перстнеглоточной связки (lig. cricopharyngeum). Помимо голосовых, к внутренним связкам относятся преддверные связки (ligg. vestibularia), состоящие из фиброзных и отчасти эластических волокон.
Рис. Связки и хрящи гортани (вид сзади):
Движение гортани в целом и ее отдельных хрящей обуславливается мышцами гортани. За движение всей гортани отвечают мышцы передней группы шеи. Мышцы, осуществляющие движение отдельных хрящей, делятся на мышцы клапанного аппарата, изменяющие положение надгортанного хряща при актах дыхания и глотания, и мышцы голосового аппарата, изменяющие положение щитовидного и черпаловидных хрящей, меняя тем самым степень натяжения голосовых связок.
К мышцам клапанного аппарата относятся:
| МЫШЦЫ ГОРТАНИ|
| наружные ] [внутренние]
а. Поднятие гортани: а. Расширение голосовой щели:
1) щитоподъязычная 1) задняя перстнечерпаловидная
2) шилоподъязычная
3) двубрюшная
б. Опущение гортани: б. Сужение голосовой щели:
4) грудинощитовидная 2) перстнещитовидная
5) грудиноподъязычная
6) лопаточно-подъязычная
в. Внешний «щит»: в. Мышцы-помощники:
Все перечисленные мышцы 3) боковая перстнечерпаловидная
этой группы несут на себе 4) поперечная черпаловидная
дополнительную функцию 5) косая черпаловидная
механической защиты
хрящей гортани.
г. Расслабление голосовых
связок:
6) голосовая
7)щиточерпаловидная
д. Напряжение голосовых связок:
(!) 2) перстнещитовидная
е. Поднятие (8) и опускание (9) надгортанника:
8) щитонадгортанная
9) черпалонадгортанная
Слизистая оболочка гортани (tunica mucosa laryngis) соединяется с хрящами посредством волокнисто-эластической перепонки гортани (membrana fibroelastica laryngis). Складки слизистой образуют верхнюю пару складок преддверия (plicae vestibulares) и пару голосовых складок (plicae vocalis). Углубление между голосовой и преддверной складкой называется желудочком гортани (ventriculus laryngis), а пространство между голосовыми складками —голосовой щелью (rima glottidis). При сокращении мышц гортани величина щели изменяется, что, в свою очередь, изменяет высоту звука, проводимого воздухом через гортань. Область голосовых связок, задней поверхности надгортанного хряща и внутренней поверхности черпаловидного хряща выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. В слизистой оболочке, за исключением краев голосовых складок, содержится большое число выводных протоков гортанных желез (glandulae laryngeae).
Рис. Трахея и бронхи.
Гортань на уровне VI–VII шейных позвонков переходит в дыхательное горло, которое также называется трахей (trachea). Она представляет собой трубку длиной 10–15 см и шириной 1,5–2,5 см. В ней выделяют шейную часть, которая располагается впереди пищевода и позади щитовидной и вилочковой желез, и грудную часть, располагающуюся позади крупных сосудов (дуги аорты и ее ветвей).
На уровне IV–V грудных позвонков трахея делится на главные правый и левый бронхи (bronchi principales dexter et sinister), направляющиеся соответственно к правому и левому легкому. Место деления получило название раздвоения трахеи (вилка) (bifurcatio tracheae). Правый бронх, более короткий и широкий, отходит от трахеи под тупым углом и огибается идущей сзади наперед непарной веной, а более узкий и длинный левый бронх образует с трахеей прямой угол, при этом проходя под дугой аорты.
Основу трахеи и главных бронхов составляют дугообразные трахейные хрящи (cartilagines tracheales), свободные концы которых соединяются пучками гладких мышечных клеток и соединительно-тканной пластинкой, образующей перепончатую заднюю часть стенки трахеи и бронхов — перепончатую стенку (paries membranaceus). Трахея состоит из 16–20 хрящей, главный левый бронх (bronchus principalis sinister) — из 9–12 хрящей, а главный правый бронх (bronchus principalis dexter) — из 6–8. Между собой хрящи соединяются кольцевыми связками трахеи (ligg. anularia trachealia). Внутренняя поверхность трахеи и бронхов выстлана слизистой оболочкой (tunica mucosa), которая рыхло соединяется с хрящами при помощи подслизистой основы (tela submucosa). Слизистая оболочка трахеи лишена складок и покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием. В ней содержатся трахейные железы (glandulae tracheales), а в слизистой оболочке бронхов — бронхиальные железы (glandulae bronchiales), располагающиеся преимущественно в подслизистой основе.
Рис. Легкие.
Легкие (pulmones) представляют собой парный орган, занимающий практически всю полость грудной клетки и являющийся главным органом дыхательной системы. Их размер и форма непостоянны и способны меняться в зависимости от фазы дыхания.
Каждое легкое имеет форму усеченного конуса, закругленная верхушка (apex pulmonis) которого направлена к надключичной ямке и через верхнее отверстие грудной клетки вдается в область шеи до уровня шейки I ребра, а слегка вогнутое основание (basis pulmonis) обращено к куполу диафрагмы. Наружная выпуклая поверхность легких прилегает к ребрам, с внутренней стороны в них входят главные бронхи, легочная артерия, легочные вены и нервы, которые образуют корень легких (radix pulmonis). Правое легкое более широкое и короткое. В нижнепереднем крае левого легкого располагается углубление, к которому прилегает сердце. Оно называется сердечной вырезкой левого легкого (incisura cardiaca pulmonis sinistri). Кроме того, здесь содержится много лимфатических узлов. На вогнутой поверхности легких располагается углубление, которое называется воротами легких (hilus pulmonum). В этом месте в легкие входят легочная и бронхиальные артерии, бронхи и нервы и выходят легочные и бронхиальные вены, а также лимфатические сосуды.
Легкие состоят из долей легких (lobi pulmones). Глубокими бороздами, каждая из которых называется косой щелью (fissura obliqua), правое легкое делится на три доли. Среди них различают верхнюю долю (lobus superior), среднюю долю (lobus medius) и нижнюю долю (lobus inferior), а левое — на две: верхнюю и нижнюю. Верхняя междолевая борозда правого легкого называется горизонтальной щелью (fissura horizontalis). Легкие делятся на реберную поверхность (facies costalis), диафрагмальную поверхность (facies diaphragmatica) и медиальную поверхность (facies medialis), в которой выделяют позвоночную часть (pars vertebralis), средостенную, или медиастинальную, часть (pars mediastinalis) и сердечное вдавливание (impressio cardica).
Рис. Правое легкое Рис. Левое легкое
Своеобразную скелетную основу органа составляют главные бронхи, которые вплетаются в легкие, образуя бронхиальное дерево (arbor bronchialis), при этом правый бронх образует три ветви, а левый — две. Ветви, в свою очередь, делятся на бронхи 3–5-го порядка, так называемые субсегментарные, или средние, бронхи, а те — на мелкие бронхи, хрящевые кольца в стенках которых уменьшаются и превращаются в небольшие бляшки. Самые маленькие из них (1–2 мм в диаметре) называются бронхиолами (bronchioli), они совсем не содержат желез и хрящей, разветвляются на 12–18 пограничных, или концевых, бронхиол (bronchioli terminales), а те — на дыхательные, или респираторные, бронхиолы (bronchioli respiratorii). Ветви бронхов поставляют воздух долям легких, в которые вплетаются, осуществляя тем самым газообмен между тканями и кровью. Дыхательные бронхиолы поставляют воздух небольшим участкам легкого, которые называются ацинусами (acini) и представляют собой основную структурно-функциональную единицу респираторного отдела. В пределах ацинуса дыхательные бронхиолы ветвятся, расширяются и образуют альвеолярные ходы (ductuli alveolares), каждый из которых заканчивается двумя альвеолярными мешочками. На стенках альвеолярных ходов и мешочков располагаются пузырьки, или альвеолы, легких (alveoli pulmonis). У взрослого человека их количество достигает 400 млн. В одном ацинусе содержится примерно 15–20 альвеол. Стенки альвеол выстилает однослойный плоский эпителий, под которым в соединительно-тканных перегородках находятся кровеносные капилляры, представляющие собой аэрогематический барьер (между кровью и воздухом), но не препятствующие газообмену и выделению паров.
Рис. Долька легкого
1 — бронхиола;
2 — альвеолярные ходы;
3 — дыхательная (респираторная) бронхиола;
4 — предсердие;
5 — капиллярная сеть альвеол;
6 — альвеолы легких;
7 — альвеолы в разрезе;
8 — плевра
Снаружи каждое легкое окружено плеврой (pleura), или плевральным мешком, представляющей собой тонкую, блестящую, гладкую, увлажненную серозную оболочку (tunica serosa). Выделяют пристеночную, или париетальную, плевру (pleura parietalis), выстилающую внутреннюю поверхность стенок грудной клетки, и легочную (pleura pulmonalis), плотно сращенную с тканью легкого, которая также называется висцеральной. Между этими плеврами образуется щель, называемая полостью плевры (cavum pleurae) и заполненная плевральной жидкостью (liquor pleurae), которая облегчает дыхательные движения легких.
Между плевральными мешками образуется пространство, которое спереди ограничивается грудиной и реберными хрящами, сзади — позвоночным столбом, а снизу — сухожильной частью диафрагмы. Это пространство называется средостением (mediastinum) и условно делится на переднее и заднее средостение. В переднем располагаются сердце с околосердечной сумкой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные сосуды и нервы, а также вилочковая железа. В заднем залегают трахея, грудная часть аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, симпатические нервные стволы и блуждающие нервы.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
1. На живом человеке найти и показать части наружного носа: корень, спинку, верхушку, крылья, хрящи (латеральный, большой и малый крылья).
На черепе определить и показать стенки полости
Рис. Схема органов дыхания:
носа (верхнюю, нижнюю, сагиттальную), обратив особое внимание на строение латеральной стенки; носовые раковины (верхнюю, среднюю и нижнюю), носовые ходы (общий, верхний, средний и нижний) и их сообщение с околоносовыми пазухами и другими полостями и областями.
Пользуясь учебником, найти на сагиттальном распиле головы дыхательную и обонятельную области слизистой оболочки, изучить возрастные особенности носовой полости.
Изучить на сагиттальном разрезе головы перекрест дыхательного и пищеварительного путей в глотке. При акте глотания мягкое небо обособляет носоглотку, гортань поднимается, надгортанник опускается и прикрывает вход в нее, корень языка проталкивает пищевой комок в глотку, а дальше пища поступает в пищевод. При акте дыхания надгортанник открывает вход в гортань, корень языка прижимается к нему, небная занавеска опускается.
2. Найти гортань, расположенную на уровне IV—VI шейных позвонков. При изучении гортани на влажных препаратах и муляжах определить, назвать и показать хрящи и их структурные части: щитовидный и на нем правую и левую пластинки, выступ, верхние и нижние рога; перстневидный и на нем дугу и пластинку; черпаловидный и на нем основание, верхушку, голосовой и мышечный отростки; рожковидный, клиновидный, надгортанник, понять функциональное значение, обратить внимание на суставы гортани (перстнещитовидный и перстнечерпаловидный). Изучить мышцы гортани (учебник, табл. в лекции): Обратить внимание на синтопию гортани: сзади — глотка, по бокам — сосуды, нервы и доли щитовидной железы.
Затем рассмотреть вход в гортань, ее полость, верхний, средний и нижний отделы, границы между ними: складки преддверия, являющиеся границей верхнего отдела; средний отдел, расположенный между складками преддверия и голосовыми складками, ограничивающими голосовую щель, желудочки гортани; нижний отдел — подголосовую полость, расположенную под голосовыми складками и переходящую в полость трахеи. Изучить возрастные особенности гортани.
3. Изучить на влажных препаратах и муляжах трахею, расположенную на уровне VII шейного — V грудного позвонков; ее синтопию (спереди —щитовидная железа, дуга аорты и тимус, позади — пищевод, по бокам — сосудисто-нервный пучок, а в грудной полости — плевра); рассмотреть ее гиалиновые хрящи (16—20) и соединяющие их кольцевые связки, перепончатую стенку, найти бифуркацию трахеи. Изучить возрастные особенности строения трахеи.
4. На муляже и препаратах найти бронхи: правый и левый главные, долевые: справа — верхний, средний и нижний, слева — верхний и нижний. Затем изучить дальнейшее ветвление бронхов учитывая, что главные бронхи являются бронхами первого порядка, долевые — второго порядка, и сегментарные, как правило, бронхами третьего порядка. В дальнейшем бронхи делятся на междольковые, внутридольковые, терминальные и дыхательные бронхиолы. Пользуясь учебником, изучить строение бронхов различных порядков. Зарисовать схему ветвления бронхов.
5. Рассмотреть на влажных препаратах и муляжах легкие, найти их поверхности (нижнюю, диафрагмальную, боковую, реберную, медиальную, средостенную), на левом легком сердечное вдавление. Определить верхнюю среднюю и нижнюю доли правого, верхнюю и нижнюю доли левого легкого. Изучить строение корня легкого и расположение его элементов: в левом — выше всего; лежит легочная артерия, ниже и несколько кзади - бронх и легочные вены, последние располагаются более кпереди; в правом - выше всего бронх, затем артерия и вены. Артерия заходит несколько кпереди от бронха, вены ложатся ниже и впереди артерии. В направлении спереди назад последовательно расположены вены артерии, бронх (особенно справа) Пользуясь учебником, изучить строение долей/сегментов, долек, ацинусов, межальвеолярных перегородок.
6. Изучить строение плевры, ее висцерального и париетального листков, части последнего (реберную, медиастинальную и диафрагмальную), полость плевры и ее синусы (реберно-диафрагмальные, диафрагмально-медиастинальный и реберно-медиастинальный).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Нос и носовая полость, особенности строения слизистой оболочки.
2. Гортань — строение и функции.
3. Трахея.
4. Бронхиальное дерево.
5. Легкие.
6. Респираторный отдел легкого. Ацинус.
7. Ворота легкого.
8. Корень легкого.
9. Плевра и плевральная полость.
