Психология трудотерапии при ранениях верхних конечностей

В годы Великой Отечественной войны широкое распростране­ние получила восстановительная трудотерапия при нарушениях двигательных функций рук. При эвакогоспиталях были организо­ваны мастерские, в которых бойцы после хирургических опера­ций при ранениях рук занимались трудотерапией под руковод­ством инструкторов и психологов. В этой области работали С.Г. Геллерштейн, А.Н. Леонтьев, А.В. Запорожец, С.Я. Рубинштейн, Ю.В. Котелова и многие другие. Трудотерапия при­менялась как один из методов медицинской реабилитации наряду с лечебной физкультурой, массажем, физиотерапевтическими про­цедурами. Однако именно труд оказался наиболее эффективным способом восстановления двигательных функций. Психологические основы восстановительной трудотерапии при нарушениях произ­вольной регуляции движений рук были предметом докторской диссертации С.Г. Геллерштейна, защищенной в 1945 г. Процесс восстановления нарушен­ных функций, с точки зрения Геллерштейна, и способы приспо­собления зависят от поставленной задачи и потребности человека в их разрешении. Восстановительный процесс протекает не по шаблону, но и не стихийно, ибо этим процессом можно управ­лять. Ранения верхних конечностей были самыми массовыми, рука как рабочий орган восстанавливала нарушенные функции в усло­виях включения человека в трудовой процесс. Основа лечебной функции трудовых действий заключалась в их целенаправленном характере. Функционирование – основа восстановления психи­ческой функции. Особое значение целевой установки состоит в том, что она формирует двигательную установку, повышает мы­шечный тонус, что сказывается на функциях двигательного аппа­рата еще до начала выполнения действия. Иными словами, фор­мируется двигательная мобилизационная готовность, и именно это состояние способствует полноценному выполнению цели, а движения оказываются средством достижения поставленной цели. Связь между поставленной целью предметного действия и двигательным аппаратом проявляется и в процессе выполнения дей­ствия. Двигательный аппарат (или сенсомоторный аппарат) объ­единяет функции восприятия и осуществления собственно дви­жения. К примеру, испытуемому предлагают поднять предмет по форме напоминающий тяжелую двухпудовую гирю, но на деле – очень легкий. Испытуемый воспринимает предмет как тяжелый, и его восприятие формирует заранее двигательные команды, гото­вит их к большим усилиям. Реализация этих команд оказывается неадекватной, движение выполняется рывком и выглядит комич­но. Важно, что, если цель действия воспринимается и осмыслива­ется как слишком трудная, нереализуемая, адекватной мобилиза­ции и готовности действовать не формируется. Понимание связи исполнения движения с чувственным отображением условий его выполнения использовалось в лечении трудом. Итак, «цель играет роль настройщика, восприятие устанавливает препятствия на пути к цели и заранее определяет меру участия исполнителей. Труд­ность задачи и связанные с нею препятствия реально познаются в процессе выполнения движения. Разнообразные ощущения, воз­никающие при этом, дают новые импульсы к движениям» (Геллерштейн С.Г., 1946, с. 22). Примером может служить целенаправ­ленное действие, требующее захвата и удержания предмета боль­шим пальцем и другими пальцами руки. Подбор трудовых (или «трудоподобных» – на ранних стадиях трудотерапии) действий основывался на учении Н.А. Бернштейна о сенсорных коррекци­ях в регуляции двигательного акта.

Итак, главная идея, которая нашла применение в управлении процессом восстановления нарушенных движений руки в трудо­терапии, состояла в понимании природы целевых, предметных действий как осуществляющихся на основе данных органов вос­приятия и непрерывно подверженных сенсорным коррекциям. Целевое действие тем и отличается от нецелевого, что исполни­телю заранее в форме образа представлен результат работы, по­этому в ходе выполнения движения человек каждый промежуточ­ный результат соотносит с требуемым конечным результатом. Вос­приятие и оценка разницы между тем и другим создает мотив для уничтожения этой разницы и мобилизует дополнительное воле­вое усилие субъекта. Расхождения ожидаемого результата и реаль­но полученного субъект обнаруживает с помощью органов чувств, в ручном труде с помощью проприоцептивных[7] ощущений, кото­рые могут оставаться невербализованными, неосознанными. Рука как рабочий орган является одновременно и двигательным ору­дием, и чувствующим, рука исправляет свои движения на основе мышечных и зрительных ощущений. В исследовании формирова­ния навыков был установлен «закон эффекта», состоящий в том, что навык формируется быстрее, если учащийся получает сведе­ния о достигнутых результатах в предыдущих упражнениях (в на­стоящее время этот закон также называется – принципом обрат­ной связи ). Закон эффекта и принцип сенсорных коррекций дви­жения, на котором он построен, помогают понять природу эф­фективности именно трудовой терапии по сравнению с исполь­зованием движений, в которых цель аморфна, беспредметна, аб­страктна (движений в рамках лечебной физкультуры или механо­терапии). Управление процессом восстановления двигательных функций руки направлено также на подкрепление форм компен­сации, которые содействуют вовлечению пострадавшего органа и его функций в движение, и, напротив, необходимо пресекать, тормозить компенсации, основанные на том, что пострадавший орган оказывается в пассивном положении, не двигается, ране­ный его щадит, избавляясь от болевых ощущений.

Психолог и врач проектируют ход восстановления двигатель­ных функций руки, подбирая на каждом этапе восстановления для больного специальные трудовые действия, виды инструмен­тов с учетом особого характера его повреждения. Ю.В. Котелова (1948) отмечала в своей дис­сертации, что у некоторых больных трудотерапия была настолько эффективна, что они выбирали после больницы профессию сто­ляра, могли писать письма обыкновенной ручкой, обслуживать себя.

Эффективность трудотера­пии при ранениях верхних конечностей была достаточно высо­кой – более 80 %. Психологи помогали не только восстанавливать двигательные функции конечностей, но и трудоустраивать тех, кто не мог полностью восстановить трудоспособность. Для этих целей были разработаны классификация дефектов при ранениях конечностей и классификация доступных профессий, проводилось психологическое консультирование, помогающее в ситуации выбора профессии молодым раненым, а бойцам старшего возраста в вынужденной смене профессии.

Но, к сожалению, этот опыт не используется в полной мере в настоящее время. Медико-психологическая реабилитация военнослужа­щих, пострадавших в результате ранений в Афганистане, Югославии, Абхазии, Чечне, в рамках Всеармейского реабилитаци­онного центра в Москве направлена в большей мере на нормализацию эмоциональной, морально-нравственной и мотивационной сферы личности раненых. Используются методы психотерапии, техники ауторелаксации, методы снятия симптомов посттравматических стрессовых расстройств. Раненых обучают основам ком­пьютерной грамотности и помогают подготовиться к поступле­нию в вуз, выбрать гражданскую профессию. Каждый четвертый пациент центра становится студентом вуза.