Этапы психотерапевтического процесса

Психотерапия.

Вопросы

1. Психотерапия как профессия практического психолога.

2. Общие стратегии психотерапевтического консультирования. Этапы психотерапевтического процесса.

3. Вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы.

4. Этические принципы психотерапевта.

5. Групповая психотерапия. Методические средства в групповой работе.

 

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ПРОФЕССИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА.

 

В СССР психотерапия всегда была прерогативой врача. Только в середине 80-х годов психологи начали осваивать новую для себя область – консультирование и психотерапию. В это время во многих областных центрах были созданы Службы семьи и брака, в сферу деятельности которых входила психотерапия кризисных и конфликтных семей. Затем была организована психологическая служба в центрах занятости. Задача службы – консультационная и психотерапевтическая работа.

Сегодня наблюдается тенденция сближения врачебной и психологической психотерапии. Однако до сих пор существует мнение, что психотерапия – это система специально организованных методов лечебного воздействия на невротиков, а психокоррекция – воздействие на «еще не больных, но уже не здоровых», т.е. на людей с дезадаптированным поведением и формирующимся невротическим реагированием. Получается, что воздействие на больного – это психотерапия (занимается врач), а на здорового – психокоррекция (занимается психолог).

Ю. Б. Алешина выделяет два направления психологической помощи: психологическое консультирование и психотерапию. Консультирование используется в случаях, когда клиент жалуется не на свой характер, не на внутренние проблемы, а на межличностные конфликты. Консультирование непродолжительно по времени – до 5-6 встреч. Психотерапия представляет собой глубинную личностную коррекцию и используется, когда клиент жалуется на внутренние проблемы. В этих случаях могут применяться такие методы, как анализ событий детства, сновидений, фантазий. Такое разграничение очень условно. В ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с клиентом как психотерапевтическую или консультационную.

В настоящее время в психотерапевтической практике существуют сотни школ и направлений, которые можно классифицировать по разным основаниям. Выделяют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по описанию личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия, в биоэнергетическом анализе мишень – тело, а в клиент-центрированной терапии – переживания (проживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и другие образы воображения. Различаются они и позициями клиента и психотерапевта во взаимодействии: терапевт выступает как эксперт-профессионал (директивная психотерапия) или терапевт является наряду с клиентом равноправным участником терапии (недирективная психотерапия).

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на: 1) ориентированные на проблему и 2) ориентированные на клиента.В первом случае психотерапевт реализует установку на обязательное «погружение» пациента в проблему. Не входить, не углубляться в проблему считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, клиент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом, сколько уделять времени.

Различные виды психотерапии различаются «каналами входа» в клиента или в его проблему: вербальный канал – в психоанализе, телесный – в телесно-ориентированной психотерапии, визуальные образы – в НЛП. Некоторые подходы используют полимодальный вход (например, гештальттерапия, психосинтез). Конечно, любая классификация условна. Кроме того, нормой сегодняшней психотерапевтической практики является ее эклектичность.

 

ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

 

Первая встреча психотерапевта с клиентом посвящена выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных терапевтических отношений, преодолению первой линии сопротивления.

На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия, этические нормы и правила.

Для исследования проблемы клиента часто используются стандартизированные и нестандартизированные интервью, психодиагностические методики, наблюдение (прежде всего за невербальным поведением), результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы (особенно в работе с детьми), проективные методики, ролевые игры. Перед началом терапии используются различные диагностические процедуры. Бурлачук Л.Ф. предлагает ориентировочную схему интервью, используемую для сбора информации о клиенте.

1. Демографические данные.

2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, в каком контексте, как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, каково отношение к ней, в каком контексте она проявляется, влияет ли на проявление проблемы вмешательство других людей и т.д.

3. Получение психологической или психиатрической помощи.

4. Образование и род занятий (в том числе – отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой области).

5. Здоровье: наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящее время, нарушения сна, аппетита.

6. Социальное развитие: наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, занятия, общение, хобби, ценности, верования.

7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс.

8. Стереотипы реагирования (исследуются по результатам наблюдения за невербальным поведением).

Данное интервью позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Кроме того, позволяет дифференцировать органический дефект и переориентировать клиента на получение психиатрической помощи.

Из предъявленной клиентом жалобы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Условно выделяют наиболее типичные формы жалоб:

1. «Непонятная» жалоба. Например: «У меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу…». Причины:1) осторожность и недоверие клиента к психотерапевту или 2) клиент сам для себя еще не сформулировал проблему. Следует поощрять, фасилитировать вхождение клиента в эмоциональный процесс и дать ему возможность самому «развернуть» собственные смыслы и содержание проблемы.

2. «Глупая» жалоба. Например: на консультации супружеская пара жалуется, что они не могут договориться о времени интимной близости. Жена утверждает, что оптимальное время – 22.30, а муж – более позднее время. В этом случае смысловую проблему «как быть вместе?» супруги заменили технической «когда быть вместе?» Такая жалоба – это вид защитной рационализации, при которой опасно «раскрывать глаза «клиентам. Хорошо зарекомендовала себя в подобных случаях техника метафоры, которая позволяет клиенту посмотреть на свою проблему как бы со стороны, и, в то же время, смягчает защитные механизмы.

3. Составная жалоба. Например: «У меня не ладится на работе, в семье – с мужем и детьми, вечно со мной что-то случается, и даже ночью преследуют кошмары». Предлагают следующие техники работы с жалобой: 1) рефлексивно отразить то, что говорит клиент; 2) определить, на какую часть жалобы клиент дает эмоциональный отклик, и работать именно с ней; 3) отреагировать на эмоциональное состояние клиента, дать эмпатический ответ, оставив пока в стороне содержание жалобы.

4. Жалоба со скрытым содержанием. Например, муж говорит:»Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает сына спать, ребенок должен быть самостоятельным». Здесь не совпадает явное и скрытое содержание. Скрытая жалоба:» Я ревную жену к ребенку. Прихожу с работы и вынужден ждать на кухне, пока жена освободится.» Скрытая жалоба, как правило, слабо осознается. Наиболее оптимальная реакция психотерапевта – реагировать на переживаемую эмоцию, а не на вербально выраженную жалобу. Часто бывает, что клиент до встречи имел один план жалобы, а в ходе работы говорит совсем не то, что запланировал.

5. «Хитрая» жалоба. Тоже имеет скрытое содержание, но, в отличие от предыдущей, имеет цель – запутать психотерапевта и добиться своего. Например: женщина имеет кардиологические проблемы, несколько лет лечилась у кардиолога, но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь – лучший способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. Очевидно, что она пришла не избавиться от болезни, а хочет подтвердить серьезность своего положения (скрытый запрос: «Скажите моему мужу, что я серьезно больна»). В этом случае рекомендуется углублять процесс переживания, хотя иногда бывает эффективным и метод конфронтации.

6. Жалоба на другого. Например: «Мне очень тяжело на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…» Сопровождается рассказ плачем. Необходимо выяснить, готов ли клиент к изменению, или ему необходима только терапевтическая беседа.

Как правило, в жалобе содержится запрос, но он может быть не четко определен, или сам клиент не осознает его. Кроме того, возможна ситуация, когда действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.

Второй этап посвящен представлению отношений. Психотерапевт описывает клиенту модель психотерапии, устанавливает отношения взаимной ответственности. Поскольку в процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, необходимо обсудить эту перспективу с клиентом. Его сознательно или бессознательно может страшить возможность лишиться привычных, непродуктивных, но уже привычных способов поведения, отношений. Особенности взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта варьируют в зависимости от направления, однако все психотерапевты выражают поддержку, принятие, интерес к клиенту. Необходимым условием успешной психотерапии является сотрудничество, поэтому психотерапевт организуя взаимодействие, учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Об установлении хороших психотерапевтических отношений судят по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.

На третьем этапе происходит определение целей и выработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные этапы и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Работа по проблеме начинается с ее исследования, которое предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознаваемых эмоций. Для этого используются различные техники: работа с трансфером (психоанализ), телесные техники (телесно-ориентированные виды терапии), метод двух стульев (гештальттерапия), психодрама. Выражение чувств дает катартический эффект, снижает напряжение. Это, в свою очередь способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблем. Следующий шаг – переход от выражения чувств к их пониманию, осознание и интеграции опыта. В этом процессе клиент сталкивается с непризнанными, неосознанными частями своей личности. Для его описания используют понятия инсайт (психоанализ, психодрама), осознавание (гештальттерапия).

Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения.

Характер проблемы определяет выбор методов работы. Например, трудности в общении могут быть связаны с отсутствием коммуникативных навыков. Однако она же может быть описана через понятия комплекса неполноценности и социального интереса, когда психотерапевт вместе с клиентом исследует жизненный стиль клиента, его апперцептивные схемы и т.д. Если же проблема выражается прежде всего на аффективном уровне и связана с травматическим инфантильным опытом, наиболее эффективными окажутся катартические техники. Известно, что проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому отнесение ее к какому-либо уровню зависит от теоретической ориентации психотерапевта. Именно поэтому различные методы могут быть в равной степени эффективны.

На пятом этапе, после фазы осознания себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. Клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, творчески, в соответствии со своими внутренними потребностями.

Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется равновесием среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т.п. Прежде чем прекратить психотерапию, необходимо оценить результат. Психотерапевт говорит с клиентом, исчезли ли симптомы, которые его беспокоили, стал ли он чувствовать себя лучше, изменилось ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, сможет ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.

Для оценки результативности работы психотерапевта используются различные методические средства:

1. Интервью позволяет исследовать, чего достиг участник психотерапии на основании ответов на закрытые вопросы.

2. Самонаблюдение – процесс наблюдения и фиксации отдельных аспектов поведения. Сбор данных осуществляется в естественных условиях, за пределами кабинета. К недостаткам данного метода следует отнести его трудоемкость для клиентов, которые не всегда оказываются последовательными и настойчивыми.

3. Самооценка предполагает оценку выраженности проблемы. Метод легок в использовании, индивидуализирован для конкретного клиента, однако полученные данные подвержены влиянию ожиданий, социальной желательности.

4. Опросники используются и на этапе сбора данных, и на этапе их анализа и интерпретации. Но их унифицированность оборачивается нечувствительностью к данной проблеме.

5. Ролевая игра. Клиент проигрывает ситуацию, в которой проявляется проблема, а затем оценивается ее выраженность в невербальном и вербальном поведении. Часто проводят видеозапись. Оценку проводя независимые эксперты, психотерапевт, клиент.

6. Работа с образами представляет специфический метод оценки восприятия клиентом проблемы до, во время и после психотерапии. Клиент расслабляется, закрывает глаза, представляет проблемную ситуацию и сосредотачивается на ощущениях, которые ассоциируются с ней. Затем психотерапевт проводит анализ описания. Например. При помощи контент-анализа оценивается количество слов, отражающих тревогу. Этот метод может быть легко включен в психотерапевтический процесс, сочетается с другими методами, максимально приближен к индивидуальной системе восприятия клиента.

7. Измерение физиологических показателей применяется для исследования результатов лечения фобий и тревоги, психосоматических нарушений, сексуальных расстройств. Результаты стандартны, сопоставимы.

Результаты, полученные при помощи данных методов, могут быть дополнены экспертными оценками, данными наблюдений других людей (например родителей). Выбор метода определяется его соответствием проблеме и целям. Проведение исследования позволяет понять, что происходит во время психотерапии, какие приемы и методы являются эффективными. Измерение может проводиться в начале психотерапии, в ее ходе, после завершения и через некоторое время после этого. Для получения более полной картины используют несколько методов.