Нижние границы легких

топографические линии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия 5 межреберье -

среднеключичная линия 6 ребро -

передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночная линия на уровне 11 грудного позвонка.

 

Суммарная подвижность нижнего легочного края

 

топографические линии справа слева

среднеподмышечная линия 6 см 6 см

лопаточная линия 4 см 4 см.

 

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, незвучная крепитация в подлопаточных областях с обеих сторон.

Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.

 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Имеется умеренно выраженная пульсация сосудов шеи, умеренно выраженное набухание яремных вен. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, куполообразный в 6 межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Четко видна пульсация справа от мечевидного отростка, в эпигастральной области, усиливающаяся в вертикальном положении больного.

При пальпации верхушечный толчок площадью 6 кв. см, усиленный, в 6 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Во 2 межреберье справа от грудины пальпируется систолическое «кошачье мурлыканье». «Кошачье мурлыканье» пальпируется также на сонных артериях. Пальпация области сердца безболезненная.

 

Границы относительной тупости сердца:

 

правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;

левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 6 межреберье, совпадает с верхушечным толчком;

верхняя - во 2 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - по левому краю грудины в 4 межреберье;

левая - по левой среднеключичной линии в 6 межреберье;

верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца

АО - 6 см МD - 5 см МS - 13 см L - 18 см Q - 15 см

 

Конфигурация сердца митрально-аортальная, можно говорить и о «бычьей».

 

На верхушке тоны сердца ослаблены, грубый систолический шум, занимающий всю систолу, лучше выслушивается в положении на левом боку, шум проводится в подмышечную область до переднеподмышечной линии. На аорте тоны сердца ослаблены, почти не слышны. На аорте выслушивается грубый ситолический и дующий протодиастолический шумы. Систолический шум с аорты проводится на сонные артерии, протодиастолический шум хорошо выслушивается по левому краю грудины в 3, 4 межреберьях. Акцент 2 тона на легочной артерии.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 86 ударов в 1 минуту, сниженного наполнения и напряжения, замедленный, pulsus tardus et parvus. АД 110/80 мм рт. ст.

Пульсация периферических артерий: височных, сонных, бедренных, заднеберцовых, артерий тыла стопы снижена, одинаковая с обеих сторон. Другие артерии (надключичные, плечевые, подколенные) не пальпируются. Симптом Квинке отрицательный.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больной имеется кардиальная патология: ревматизм, состояние после митральной комиссуротомии, митрально-аортальный порок, сердечная недостаточность, приступы нарушений ритма.

В пользу митрального порока указывает митральная конфигурация сердца (увеличение сердца вверх и вправо, а также и влево), ослабленный 1 тон на верхушке сердца, на верхушке грубый, проводящийся в подмышечную область систолический шум. Данная аускультативная картина указывает на наличие органического шума регургитации на верхушке сердца в связи с недостаточностью митрального клапана. Аускультативных признаков митрального стеноза в настоящее время у больной не определяется. Очевидно, проведенная комиссуротомия ликвидировала проявления митрального стеноза, привела к исчезновению приступов удушья в покое, кровохарканья, но недостаточность митральных клапанов осталась, а возможно, митральная комиссуротомия и усугубила эту недостаточность. Акцент 2 тона на легочной артерии у больной свидетельствует о наличии легочной гипертензии, что следует связывать с митральным пороком сердца.

Аортальный порок у больной сочетанный: стеноз устья аорты и недостаточность аортальных клапанов. В пользу данного порока указывает аортальная конфигурация сердца, куполообразный, смещенный вниз толчок. За стеноз устья аорты говорит «кошачье мурлыканье» во 2 межреберье справа от грудины, грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сонные артерии в сочетании с ослабленным 1 и 2 тонами сердца. Такой шум нужно расценивать как органический шум изгнания. На недостаточность клапанов аорты указывает артериальная пульсация сосудов шеи, протодиастолический шум на аорте и в 5 точке, вместе с ослабленными тонами сердца. Протодиастолический шум на аорте нужно рассматривать как органичесикй шум регургитации.

В пользу сердечной недостаточности у больной указывает одышка, периферический («холодный» акроцианоз), отеки на нижних конечностях.

Кратковременные приступы сердцебиений, возникающие последние годы у больной, являются проявлением пароксизмальной тахикардии. Такой приступ и был главной причиной настоящей госпитализации больной.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

 

1. Сердечный толчок образован:

1) левым предсердием

2) левым желудочком

3) правым предсердием

4) правым желудочком

5) аортой.

2. Левая граница относительной тупости сердца образована:

1) левым предсердием

2) аортой

3) правым предсердием

4) правым желудочком

5) левым желудочком.

3. Правая граница относительной тупости сердца в норме распола-

гается:

1) по правой парастернальной линии в 3 межреберье

2) по правой парастернальной линии в 4 межреберье

3) на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

4) на 1 см кнаружи от правого края грудины в 5 межреберье

5) по правому краю грудины в 4 межреберье.

4. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме распола-

гается в межреберье:

1) 3 по левой грудинной линии

2) 4 по левой грудинной линии

3) 3 по левой окологрудинной линии

4) по левой окологрудинной линии в межреберье

5) 4 на 1 см кнутри от левого края грудины.

5. Правильная последовательность при аускультации сердца:

1) аорта

2) легочная артерия

3) верхушка

4) пятая точка

5) трехстворчатый клапан.

6. Определяющим фактором звучания 1 тона является:

1) ударный объем

2) захлопывание атриовентрикулярных клапанов

3) периферическое сопротивление

4) захлопывание клапанов аорты и легочной артерии

5) колебания при сокращении предсердий.

7. Основной компонент в образовании 2 тона:

1) захлопывание клапанов аорты и легочного ствола

2) захлопывание атриовентрикулярных клапанов

3) колебания миокарда желудочков

4) колебания при сокращении предсердий

5) колебания начальных отделов аорты и легочной артерии.

8. Диастолический «fremissement cataire» характерен для:

1) аортального стеноза

2) аортальной недостаточности

3) митральной недостаточности

4) митрального стеноза

5) недостаточности трехстворчатого клапана.

9. Систолический «fremissement cataire» характерен для:

1) аортального стеноза

2) аортальной недостаточности

3) митрального стеноза

4) митральной недостаточности

5) недостаточности трехстворчатого клапана.

10. Наполнение пульса связано с:

1) артериальным давлением

2) скоростью кровотока

3) скоростью распространения пульсовой волны

4) периферическим сопротивлением сосудов

5) ударным объемом.

11. Пульс durus et plenus определяется у больных с:

1) митральным стенозом

2) аортальным стенозом

3) стенокардией

4) гипотонией

5) гипертонией.

12. Пульс "celer et altus" определяется при:

1) недостаточности двустворчатого клапана

2) недостаточности аортальных клапанов

3) стенозе двустворчатого отверстия

4) инфаркте миокарда

5) перикардите.

13. Основное (базальное) артериальное давление определяется:

1) во время физической нагрузки

2) после физической нагрузки

3) утром в постели

4) вечером в постели

5) разницей между цифрами давления утром и вечером.

14. Для недостаточности аортальных клапанов характерно АД мм рт. ст:

1) 135/95

2) 150/105

3) 165/100

4) 170/40

5) 170/95.

15. Акцент 2 тона во 2 м/р слева у грудины характерен для:

1) гипертензии большого круга

2) гипертензии малого круга

3) гипертрофии левого желудочка

4) гипертрофии правого желудочка

5) тахикардии.

5.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: КИШЕЧНИК И ЖЕЛУДОК

РАССПРОС

1. Жалобы должны быть систематизированы и детализированы. Например: боли - локализация, периодичность, интенсивность, характер. Их локали­зация, ограниченный или разлитой характер, приступообразные ли постоянного типа, связь с временем приема пищи, «голодные», ночные боли, связь с качеством пищи, после употребления жирного, жареного, алкоголя и т.д.), дефекацией, иррадиация болей и т.д.

Удобнее дать больному высказаться, а затем уточнить некоторые обс­тоятельства, ставя понятные и существенные вопросы. Тошнота, рвота - через сколько времени после приема пищи, содержимое рвотных масс (рво­та кислым, пищей, съеденной только что, съеденной накануне, рвота тух­лым, «кофейной гущей», кровью, сгустками темного цвета) и т.д.

Отрыжка - воздухом, кислым, съеденной пищей, тухлым.

Изжога - после какой еды, как долго держится, чем снимается.

Вздутие живота - после употребления какой пищи (молочной, жирной, жареной, сладкого).

Характер стула - ежедневный, оформленный, 1-2 раза в день или чаще; - поносы - 3-4, 5-6 и более, неоформленный стул, с примесью непереварен­ной пищи; цвет - коричневый, желтый, обесцвеченный глинистый, с при­месью крови, которая перемешана равномерно по всей массе кала, или в поверхностном слое; или после дефекации капли крови темного цвета на поверхности каловых масс; мелена - черный «дегтеобразный» жидкий стул. Запоры - через сколько дней стул (2-3, 4-5, до 7-10 задержка стула), характер кала - «овечий», жидкий - типа «запорных поносов».

2. Необходимо получить полное и точное представление о развитии конкретного заболевания:

а) когда и как стали беспокоить больного вышеперечисленные жалобы;

б) как они менялись на протяжении заболевания (обострение, ремиссии);

в) где лечился больной (стационар, поликлиника, санаторий);

г) методы исследования, их результаты;

д) проводимое лечение и его эффективность.

В хронологической последовательности должна быть определена диагностика заболевания, очень важно определить мотивы госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза, определение утраты трудоспособности).

3. Собирая данные о жизни больного, следует обратить внимание на:

а) выяснение условий, в которых рос и развивался больной;

б) условия труда и быта;

в) семейное положение;

г) вредные привычки;

д) перенесенные травмы, болезни, операции;

е) данные о наследственности с составлением генетической схемы.

ОСМОТР

При общем осмотре оценивается сознание, положение и общий вид па­циента, может быть отмечено изменение окраски кожи, ее пигментация, изменение дериватов кожи, изменение слизистых оболочек ротовой полости.

Ø Губы, слизистая полости рта, цвет - ровный розовый или проявления стоматита - наличие налетов, язвочек, покраснений слизистой полости рта.

Ø Десны - ровный розовый цвет или проявления гингивита, язвочек ти­па «молочницы» - с белым налетом или с явлениями некроза - налет черно­го цвета и т.д.

Ø Зубы - санированы или требуют лечения, протезирова­ния, зубная формула.

Ø Слизистая под языком - ровного розового цвета или с проявлениями желтухи, наличием язвочек и т.д.

Ø Осмотр языка - налеты белого цвета в области корня языка - у здорового человека, налет, распространяющийся на весь язык, белого, желтоватого, коричневого цве­та, другого цвета- при заболеваниях; влажность языка или сухость, вы­раженность сосочков, их гипертрофия или атрофия, «географический язык».

Ø Верхнее небо - ровного розового цвета или гиперемия, «пылающий зев», желтушность, отклонение язычка в сторону.

Ø Миндалины - их состоя­ние - компактные, ровного розового цвета или гиперемированные, рыхлые, с наличием гнойного детрита в лакунах, не выступающие за небные дужки или гипертрофированные, при абсцессах могут практически смыкаться, ме­шая глотанию.

Ø Задняя стенка глотки - ее цвет - ровный розовый или ги­перемия, наличие слизи, стекающей по задней стенке глотки, фолликулов, расположенных цепочкой - диагностика фарингита.

Функциональное состояние пищевода выясняем, спрашивая больного, нет ли у него задержки пищевого комка после глотания, если имеется за­держка жидкой пищи - явления кардиоспазма, если твердой - при раке пи­щевода. Наличие болей при работе в наклонном положении тела, изжоги, аэрофагии. В этих случаях необходимо проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию для исключения патологии желудочно-ки­шечного тракта.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении больного - форма, участие в акте дыхания, грыжи.

При осмотре живота обратить внимание на конфигурацию и объем жи­вота, участие его в акте дыхания. Отметить асимметрию, вздутие, выпя­чивание отдельных участков живота, определить топографичес­кие области живота, проекцию органов на переднюю брюшную стенку, выя­вить ожирение, метеоризм, асцит, увеличение органов. Выявить окраску кожи живота (пигментация от грелок), рубцы после операции и травм, расхождение прямых мышц живота и расширение грыжевых ворот.

Топографические области живота - двумя горизонтальными линия­ми, проходящими 1 - по нижнему краю реберных дуг, 2 - по крыльям подв­здошных костей, живот делится на эпигастральную (I), мезогастральную (II), ги­погастральную области (III); двумя вертикальными, проходящими по краям пря­мых мышц живота, делится на подреберья (1), правое и левое, и собственно эпигастральную (2); боковые фланки (3), околопупочную (4), подвздошные (5) правую и ле­вую, и надлобковую (6) области (рис. 34).

 

 

 

Рис. 34. Топографические области живота (объяснение в тексте)

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

В норме над брюшной полостью определяется повсюду тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Однако отграничить нижнюю границу желудка от кишечника не всегда удается.

Для определения нижней границы печени, селезенки, осумкованного экссудата, асцита, кисты поджелудочной железы или яичника, поверхностно расположенных опухолей необходимо применять тихую или тишайшую перкуссию, так как кишечник, окружающий эти органы, при сильной перкуссии дает громкий звук, чем затрудняет определение их границ.