2017-10-31
2328
Оформление титульного листа уже было представлено в разделе «органы дыхания».
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Кузнецова Ирина Петровна, 42 года.
Место жительства: г. Хабаровск,
Большая 21, кв. 25.
Место работы: инвалид 2 группы.
15.02.10 г. ЖАЛОБЫ на приступы сердцебиений, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки нижних конечностей; продолжительные, более часа, колющие, ноющие боли в области сердца без иррадиации, снимающиеся валокардином или проходящие самостоятельно; нитроглицерин не купирует боли; быстрая утомляемость, слабость.
ANAMNESIS MORBI
В 7- летнем возрасте перенесла суставную атаку, когда в течение трех недель наблюдались боли, припухание в области коленных, локтевых, голеностопных суставов, не могла ходить, повышалась температура до 37.5 ° С. По этому поводу лечилась в стационаре детской больницы № 4 г. Хабаровска. Со слов своей матери больная знает, что в сердце тогда выслушивали шум, но порок сердца не диагностировали. После лечения (какого больная не знает) девочка полностью поправилась, боли в суставах никогда больше не возобновлялись, движение полностью восстановилось.
Больная была взята на диспансерный учет по ревматизму, ей в весенне-осенний период проводилось профилактическое лечение и обследование. В 1975 году на фоне хорошего самочувствия при очередном обследовании был установлен митральный порок сердца.
В 1985 году во время беременности, а затем и после родов стала испытывать одышку при умеренной физической нагрузке. В последующие 3 года одышка наросла, стала проявляться уже при небольшой физической нагрузке, появились отеки на нижних конечностях, периодически наблюдались приступы удушья в покое, кровохарканье. Больная стала принимать сердечные гликозиды, мочегонные, которые несколько облегчали состояние.
В 1990 году больной была произведена операция митральная комиссуротомия в кардиохирургическом отделении ККБ № 1 г. Хабаровска. После операции исчезли приступы удушья, кровохарканье, но сохранялась плохая переносимость физической нагрузки и в 1991 году пациентка была признана инвалидом 2 группы, стала постоянно принимать мочегонные и сердечные гликозиды.
Последние 5 лет, наряду с уже имеющимися жалобами, появились приступы сердцебиений от 5 минут до 3 часов. Приступы проходили самостоятельно или после введения скорой помощью изоптина.
Последние 2-3 года стала испытывать повышенную утомляемость, слабость, стали более выраженными отеки на ногах. Один, два раза в году лечилась в условиях стационара с некоторым улучшением.
14.02.10 года в 15 часов появился приступ сердцебиений, одышка в условиях покоя. Была вызвана скорая помощь, сделаны внутривенно изоптин, фуросемид, состояние не улучшилось. В 17 часов вновь была вызвана скорая помощь, которая и доставила больную в 301 ОВКГ, где она по экстренным показаниям была госпитализирована в кардиологическое отделение.
В приемном отделении, а затем в КТО, больной проводились внутривенное капельное введение лекарств, какие больная не знает, после чего к 20 часам 14.02.10 года приступ сердцебиений был купирован и самочувствие больной улучшилось.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в г. Хабаровске, закончила педучилище, работала учителем начальных классов. В детстве, кроме указанного ревматизма, часто болела ангиной, перенесла корь. В 1982 году была произведена тонзилэктомия. Замужем, имеет дочь 12 лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Не курит, алкоголь не употребляет.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические болезни, опухоли отрицает. Кровь никогда не переливалась, донором не была. Прививка от дифтерии не проводилась.
Месячные установились сразу с 13 лет, регулярные, безболезненные. Было 2 беременности: одни роды, один мед. аборт. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога 3 месяца назад, патологии не выявлено.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: не переносит сульфаниламиды, появляется сыпь на теле. В контакте с инфекционным больным не была, за границу не выезжала.
STATUS PRAESENS
Температура 36.6 °С. Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, в контакт вступает легко, органы чувств сохранены. Выражение лица спокойное. Слегка пальпируется перешеек щитовидной железы, мягкий, безболезненный, кожа над ним не изменена, деформации в области шеи нет.
Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Имеется синюшная окраска щек, кончиков ушей, ногтей. Конечности больной на ощупь холодные. Кожные покровы и слизистые обычной влажности, чистые. Кожный пигмент распределен равномерно. Тургор кожи соответствует возрасту. Волосы без особенностей. Подкожные опухоли не определяются. Имеются отеки в области стоп, нижней трети голеней.
Склеры физиологической окраски, конъюнктивы красные, чистые. Зев
обычного цвета. Миндалины не видны (тонзилэктомия).
Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечных деформаций нет, движения во всех суставах в полном объеме, безболезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, пальпация мышц, суставов безболезненна.
Молочные железы мягкие, безболезненные.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет.
Грудная клетка правильной формы (нормостеническая), симметричная, в акте дыхания равномерно участвуют обе ее половины. Тип дыхания грудной, 20 дыханий в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.
При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади - на 3 см латеральнее уровня 7 шейного позвонка.
