Объективные данные (status praesens)

Общий осмотр больного. Состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, крайне тяжелое).

Сознание: ясное, спутанное, ступор, бессознательное, эйфория. Температура тела.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (лежачее на спине, на боку, с согнутыми в суставах ногами, вынужденное сидячее, частая перемена положения).

Выражение лица — спокойное, безразличное, маскообразное, страдальческое.

Телосложение — правильное, неправильное, конституционный тип (нормастенический, астенический, гиперстенический). Рост. Вес. Состояние питания (нормальное, пониженное, повышенное). Походка — свободная, затрудненная, неуверенная, шаткая.

Мышцы: развитие, тонус, контрактуры, мышечная сила, атрофии, уплотнения. Болезненность при пальпации, при движении.

Суставы — не изменены, увеличены в объеме, деформированы, состояние кожи над ними, объем движений в суставах, анкилозы, контрактуры, болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях, хруст, ночные боли.

Состояние костной системы — кости не изменены, деформированы, искривлены, болезненны при пальпации, движении, ночные боли.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное или затрудненное. Участие в дыхании крыльев носа. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубина, ритм. Число дыханий в минуту.

Форма грудной клетки, ассиметрия, искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, горб, лордоз), западение и выпячивание межреберий, положение лопаток. Отставание при дыхании той или иной половины грудной клетки. Голосовое дрожание, болезненность грудной клетки.

Перкуссия. Границы легких, характер перкуторного звука (ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпонический).

Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, смешанное). Хрипы, их локализация, характеристика (сухие, влажные, звонкие и т. п.).

Сердечно-сосудистая система. Видимая пульсация сосудов, верхушечно-сердечный толчок, его расположение (кнаружи или кнутри от левой среднеключичной линии).

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости сердца. Ширина срсудистого пучка во II межреберье в см.

Аускультация. Тоны сердца, ритм сердечных сокращений, шумы, их характеристика. Число сердечных сокращений в 1 минуту, их ритмичность (число экстрасистол в 1 минуту).

Пульс и его свойства: частота, число ударов в 1 минуту; ритм (правильный, неправильный). Характер аритмии, дефицит пульса. Наполнение (большой, малый, нитевидный). Напряжение (твердый, мягкий). Артериальное давление.

Состояние полости рта. Язык — влажный, сухой, чистый, обложен налетом, географический, отечный, сосочки выражены, "лаковый». Слизистая рта — розовая, гиперемирована, отечна. Десны — не изменены, разрыхлены, кровоточат, наличие висмутовой каймы, Миндалины — не увеличены, увеличены, гиперемия, налеты, эрозии, язвы. Запах изо рта (гнилостный, ацетона). Патологические изменения описываются в специальном статусе.

Осмотр живота. Форма, его величина, видимая перистальтика, участие брюшной стенки в акте дыхания, наличие грыжи (пупочной, белой линии живота, бедренной, паховой). Поверхностная и глубокая пальпация органов брюшной полости: желудок, печень, область желчного пузыря, селезенка, кишечник. Физиологические отправления.

Мочевыделительная система. Осмотр поясничной области. Пальпация почек. Пальпация мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Мочеиспускание (частота, свободное, болезненное, безболезненное). Соотношение ночного и дневного диуреза.

Нервная система. Психическая сфера (сознание, память, интеллект); черепномозговые нервы: обоняние, зрение (равномерность зрачков, реакция их на свет, аккомодацию, конвергенцию; косоглазие). Болезненность инфраорбитальной и супраорбитальной точек. Сглаженность носогубных складок. Слух.

Бульбарные симптомы (нарушение речи и глотания).

Двигательная, сфера (параличи, парезы, координация движений).

Рефлексы: сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях (отсутствие, повышение, неравномерность).

Чувствительность: поверхностная (болевая, температурная, тактильная).

Состояние щитовидной железы (данные пальпации, экзофтальм, тремор).

Развитие наружных половых органов, вторичные половые признаки.